Давление заклинивания в легочной артерии

16.2. Теория и практика заклинивания легочной артерии

Давление заклинивания в легочной артерии

Клиническийсмысл измерения ДЗЛА. Полагают,что при заклинивании одной из центральныхветвей легочной артерии кровоток в еебассейне полностью пресекается.

Откончика катетера до соответствующейодноименной вены через все вставочноемикроциркуляторное русло теперь проходитнеподвижный столб крови [MariniJ.J.,1997].

Соприкосновение этой статичнойкрови с сохранившимся магистральнымкровотоком происходит в так называемойточке «J»(от английского joint— соединение, сочленение). Она располагаетсяна уровне легочных вен, в непосредственнойблизости от устья левого предсердия(рис. 16.5).

Теоретическидавление на кончике катетера в положениизаклинивания соответствует давлениюв точке «J»(Pj).В свою очередь Pjидентично давлению в полости левогопредсердия (Рлп)·И, наконец, Рлпв норме не отличается от давления влевом желудочке в самом конце егодиастолы (КДДлж):

ДЗЛА-Pj-Рлп~ КДДЛЖ.

Таким образом,заклинивание проксимального, артериальногоотдела легочного кровотока позволяетизмерить давление в его дистальной,венозной части. С клинической точкизрения на основе этого измерения можнодать оценку:

• диастолическогонаполнения левых отделов сердца;

• гидростатическогодавления в легочных венах.

Диагностическуюконцепцию можно сформулировать следующимобразом. При ДЗЛА менее 6 мм рт.ст.наполнение левого желудочка по опытуклинических наблюдений признаетсянедостаточным. Производительностьсердца будет заведомо ограничена стольнизкой преднагрузкой. В этой ситуациинеобходимо интенсифицировать введениежидкости. При ДЗЛА более 12 мм рт.ст.

форсированные инфузии считаютсянецелесообразными. Повышение давлениянаполнения сверх этой величины, какправило, не приводит к приросту работысердца. Более того, усугубляется опасностьобъемной перегрузки малого кругакровообращения. Таким образом, ДЗЛА винтервале 6— 12 мм рт.ст.

считается некимфизиологическим оптимумом, на поддержаниекоторого и следует направить своиусилия.

Переоценитьклиническую значимость такого алгоритмачрезвычайно трудно.

Дозированноевведение жидкости в точном соответствиис текущей гемодинамической ситуациейявляется, пожалуй, самой насущнойпотребностью современной анестезиологическойи реаниматологичес-кой практики.

Контролируемая инфузионная терапияозначает эффективную сердечнуюдеятельность, эффективную доставкукислорода тканям и в конечном итогеэффективное лечение критическихсостояний.

Следует, однако,заметить, что практика использованияДЗЛА в качестве критерия волемиисталкива-

Рис. 16.5. ДЗЛАкак эквивалент конечно-диасто-лическогодавления левого желудочка.

ЛА — легочная артерия; ЛВ — легочнаявена; ЛК — легочные капилляры; ПЖ —правый желудочек; ПП — правое предсердие;точка «J»обозначена стрелкой. Промежутки А и Б— см. пояснение в тексте.

етсяв реальной жизни с многочисленнымиобстоятельствами (как технической, таки физиологической природы), которыеотменяют тождественность ДЗЛА и КДДЛЖ.Незнание или игнорирование этихобстоятельств может свести на нет весьсмысл исследования [MarinoP.,1997].

Проблемазонального расположения катетера.Непрерывностьстолба покоящейся крови на всем протяженииот кончика катетера до точки «J»— это основное условие тождественностиДЗЛА и КДДлж (см. рис. 16.5, А). Однако дажев норме легочные капилляры отдельныхрегионов легкого периодически оказываютсясдавленными, а измерительная цепьразорванной.

Всоответствии с концепцией J.В.Westпод влиянием силы земно-

го притяжениякровоток в легочной ткани по мере егоудаления от уровня левого предсердияпостепенно ослабевает (снизу вверх). Суменьшением кровенаполнения легочнойткани увеличивается его воздушность.

Взоне 1 на верхушке легкого (при вертикальномположении) внутри-альвеолярное давлениена вдохе (РА)превышает достаточно слабое давлениев артериальном и венозном отделе легочноймикроциркуляции (P3иPv,соответственно).

Кровоток в этой зоне,по сути, отсутствует (рис. 16.6). В нижележащейзоне 2 внутриальвеолярное давление ужеуступает АД, но все еще преобладает надвенозным. Кровоток здесь зависит главнымобразом от артериоальвеолярногоградиента давления.

В основании легкого,зоне 3, внутриаль-

Рис. 16.6. Зонывентиляционно-перфузионного соотношения(1, 2, 3) в легком при вертикальном (а) игоризонтальном (б) положениях [по WestJ.В.,1979].

веолярное давлениеотносительно мало, и оно уже не оказываетвлияния на легочную перфузию.

Очевидно,что необходимые предпосылки длядостоверного измерения РЛПиКДДлж соблюдаются только в зоне 3. За еепределами существование столь необходимогосквозного сосудистого тоннеляпредставляется сомнительным, и ДЗЛАотражает скорее наполнение альвеолвоздухом, чем наполнение левых отделовсердца кровью.

Понаблюдениям J.L.Benumof(1987), в 95 % случаев катетер Свана—Ганцасамопроизвольно заклинивается в нижнейи средней долях правого легкого. Такоеего расположение приходится обычно назону интенсивного и «независимого» отвентиляции легочного кровотока. Вопределенных клинических ситуацияхразмеры этой зоны существенно сокращаются,и анатомические ориентиры теряют своюспецифичность.

Гиповолемия, ПДКВболее 10 см вод.ст. и высокообъемная ИВЛспособны радикально изменитьвенти-ляционно-перфузионное отношениев местах типичного расположения кончикакатетера Свана—Ганца. Точка заклинивания(при неизменности ее анатомическогоположения) может оказаться в условиях,более характерных для зоны 1 или 2.

Соответственнодоверительность значения ДЗЛА в отношениидиастолического наполнения левыхотделов сердца станет сомнительной.

Расположениекончика катетера Свана—Ганца в искомой,3-й зоне определяют по совокупностиследующих признаков [MariniJJ.,1997]:

• криваяДЗЛА представлена двумя отчетливымисинусоидальными волнами (пиками аиν),обусловленнымипередаточной деятельностью левыхотделов сердца;

• на кривой ДЗЛАопределяются дополнительные дыхательныеколебания. По мере спокойного вдохаДЗЛА понижается на 5— 7 мм рт.ст. Привыдохе оно возвращается к исходномууровню. Для принудительной вентиляциихарактерна обратная зависимость;

• на боковыхрентгенограммах грудной клетки кончиккатетера Свана—Ганца располагаетсяниже уровня левого предсердия;

• ДЗЛА меньшедиастолического давления в легочнойартерии на 1—4 мм рт.ст.;

• величина ДЗЛАменяется не более чем на половинупреднамеренного изменения величиныПДКВ.

Принеправильном зональном расположениикончика катетера необходимо подтянутьего до устья легочной артерии (прираздутом баллончике!)и повторить процедуру заклинивания.Придание больному положения Фовлераили поворот его на бок повышает вероятностьфлотации катетера в нужное место.

ДЗЛАи патология левых отделов сердца.Препятствиемагистральному венозному кровотокудистальнее точки «J»(см. рис. 16.5, Б) также нарушает тождественностьДЗЛА и кддлж.

При миксоме левогопредсердия, стенозе или недостаточностимитрального клапана регистрируемаявеличина ДЗЛА заведомо превышаетистинное давление наполнения левогожелудочка. Выбор ДЗЛА в качестве критерияволемии приведет в этой ситуации кнедооценке истинной потребности винфузии.

Прирезком снижении податливости сердечноймышцы (вследствие тяжелой ишемии илигипертрофии миокарда) КДДЛЖдостигает порой 25 мм рт.ст. и более. Из-зарефлекторного повышения тонуса легочныхвен ДЗЛА возрастает, как правило, до15—20 мм рт.ст. Диагностическая ценностьтакого показателя также сомнительна.

Источник: https://studfile.net/preview/1215581/page:34/

Показатели гемодинамики

Давление заклинивания в легочной артерии

Кровяное давление и сопротивление кровотоку — это фундаментальные гемодинамические факторы, которые определяют тканевое, органное и системное кровообращение. Оценку этих факторов используют для характеристики физиологического состояния сердечно-сосудистой системы.

Поток крови (Q) прямо пропорционален перепаду давления (ДР) и обратно пропорционален сопротивлению тока крови (R): Q – A P/R.

Например, минутный объем сердца, который является мерой потока крови от сердца, прямо пропорционален артериовенозной разнице давлений в системном кровотоке и обратно пропорционален общему периферическому сопротивлению сосудов.

Давление и потоки крови могут быть непосредственно измерены с помощью различных инструментов: аппарат Короткова позволяет определить системное артериальное давление, а катетеризация сосудов или камер сердца – кровяное давление и объемную скорость кровотока.

Кроме того, общее периферическое сосудистое сопротивление может быть вычислено на основании данных об объеме сердечного выброса, среднем уровне артериального давления и уровне системного венозного давления (см.ниже). Основные гемодинамические показатели и их значения представлены в таблице.

Таблица – Гемодинамические показатели сердечно-сосудистой системы

Показатели  Сокращенные  обозначения  показателейНормальные значения
Ударный объемУО60,0—100,0 мл
Сердечный выброс(син.: минутный объем сердца)СВ (МОС)4,0—6,0 л/мин
Сердечный индексСИ2,5—3,6 л/мин/м2
Фракция выбросаФВ55-75%
Центральное венозное давлениеЦВД40—120 мм вод. ст
Диастолическое давление в легочной артерииДДЛА9—16 мм рт.ст.
Давление в левом предсердииДЛП1-10 мм рт.ст.
Давление заклинивания легочной артерииДЗЛА6—12 мм рт.ст.
Диастолическое давление в аортеДДА70—80 мм рт.ст.
Системное артериальное давление: Артериальное давление систолическое Артериальное давление диастолическоеСАДАД систол.АД диаст.100—139 мм рт.ст.60—89 мм рт.ст.
Артериальное давление (среднее)АД средн.70—105 мм рт.ст.
Общее периферическое сосудистое сопротивлениеОПСС1200—1600 дин-с-см-5
Легочное сосудистое сопротивлениеЛСС30—100 дин-с-см’5
 Показатель сократимости миокарда (определяется в фазу изоволюмического сокращения) dp/dt макс мм рт.ст./с
 Показатель расслабляемости миокарда (определяется в фазу изоволюмического расслабления) dp/dt макс мм рт.ст./с
 Частота сердечных сокращений ЧСС 60—70 уд. /мин (муж.);70—80 уд./мин (жен.)

Ударный объем

Ударный объем (УО) — это объем крови, поступающий в аорту во время одной систолы (одного цикла сокращения) левого желудочка. УО представляет собой разницу между конечно- диастолическим объемом (КДО) и конечно-систолическим объемом (КСО) крови в левом желудочке: УО = (КДО – КСО) мл.

Сердечный выброс

Сердечный выброс (СВ) (наряду с СВ нередко используют понятие «минутный объем сердца» — МОС).

Если наполнение желудочков поддерживается на достаточном уровне, то величина сердечного выброса при любом ударном объеме зависит от частоты сердечных сокращений (ЧСС). Формула расчета: СВ или МОС= (УО • ЧСС) л/мин.

Таким образом, СВ является функцией УО и ЧСС. Увеличение СВ при тахикардии требует более эффективного диастолического наполнения сердца.

При увеличении частоты сердечных сокращений относительное время диастолы уменьшается по сравнению с продолжительностью систолы. Однако в нормально функционирующем сердце, которое сокращается в пределах 170 уд/мин, его наполнение не уменьшается в связи с укорочением диастолы.

В интактном сердце при тахикардии процесс расслабления сердечной мышцы ускоряется, что обеспечивает более быстрое и полное наполнение сердца кровью в течение укороченных диастолических периодов.

Этот эффект частично опосредуется через стимуляцию p-рецепторов катехоламинами, которые повышают релаксацию кардиомиоцитов за счет ускоренного удаления из них внутриклеточного Са2+.

При чрезмерной тахикардии (более 170 уд/мин) подобная полная диастолическая релаксация может не произойти, а следовательно и дальнейшее увеличение СВ.

Сердечный индекс

Сердечный индекс (СИ).

В современной медицине показатель СВ нормализован с целью придания ему свойства сравнимости, необходимого для сопоставления результатов его измерения у разных индивидумов и в различных условиях функционирования сердца. Нормализованный показатель был назван «сердечный индекс», т.е. СИ — это расчетный показатель, размер которого у здоровых людей зависит от пола, возраста, массы тела.

Нормализация заключается в учете (нивелировании) влияния индивидуальных данных, биологических особенностей конкретного человека. Интегративным критерием таких особенностей была выбрана площадь поверхности тела (м2) обследуемого индивидума.

Отсюда формула для расчета: СИ= СВ/ площадь тела (л/мин/м2), т. е. размерность СИ выражается в литрах в минуту из расчета на единицу площади поверхности тела (м2). Для расчета площади поверхности тела используют номограмму и целый ряд формул.

Среди них, например, формула Дюбуа:

S = В0,423 х Р0-725 х 0,007184,

где S — площадь поверхности тела, м2; В — масса тела, кг; Р — рост, см; 0,007184 — постоянный коэффициент.

По существу СИ представляет собой меру потока крови из сердца и в этом качестве является основным показателем его насосной функции. У здорового человека в состоянии покоя индекс считается нормальным в пределах 2,5— 3,6 л/мин/м2. Уменьшение возможностей сердца выполнять свою насосную функцию при различных формах патологии ведет к снижению СИ.

Таким образом, показатель СИ более адекватно, чем СВ, характеризирует гемодинамические возможности конкретного (а не некого виртуального) здорового организма и в условиях развития сердечной недостаточности. Именно этот показатель используют для объективной оценки степени ее выраженности. В этом качестве СИ является одним из основных классификационных критериев сердечной недостаточности.

Фракция выброса (ФВ)

Этот показатель характеризует степень эффективности работы сердца во время систолы. В основном принято измерять ФВ левого желудочка — основного компонента сердечного насоса.

ФВ выражают в виде процента УО от объема крови в желудочке при максимальном его наполнении во время диастолы.

Например, если в левом желудочке находилось 100 мл, а во время систолы в аорту поступило 60 мл крови, то ФВ равняется 60%.

Как правило, ФВ вычисляют по формуле:

ФВ = (КДО – КСО) / КДО х 100 (%),

где КДО — конечный диастолический объем, КСО — конечный систолический объем.

Наряду с расчетом ФВ используют аппаратные методы ее определения: эхокардиографию, рентгеноконтрастную или изотопную вентрикулографию.

Нормальное значение ФВ левого желудочка равно 55—75%. С возрастом имеется тенденция к снижению данного показателя. Принято считать, что величина ФВ ниже 45—50% свидетельствует о недостаточности насосной функции сердца.

Показатель ФВ при различных сердечно-сосудистых заболеваниях не только диагностически, но и прогностически значим. Однако он имеет определенные ограничения, т.к. зависит от сократимости миокарда и от других факторов (пред-, постнагрузки, частоты и ритмичности сердечных сокращений).

Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА)

Для объективной оценки насосной функции левого сердца необходимо измерять кровяное давление в системе легочных вен — при левожелудочковой недостаточности оно повышается.

Однако катетеризация легочных вен достаточно сложная процедура и включает ретроградное (против тока крови) проведение катетера из какой-либо периферической артерии (например, бедренной артерии) в аорту, затем в левый желудочек, левое предсердие и наконец через митральное отверстие в легочную вену.

Выполнение такого диагностического маневра чревато различными осложнениями — перфорацией сосудов, самозавязыванием катетера в узел, внесением «катетерной» инфекции, аритмиями, тромбообразова-нием и др., поэтому с целью определения уровня кровяного давления в легочных венах решено проводить катетеризацию не легочных вен, а легочной артерии.

Это более простая и безопасная процедура для оценки насосной функции левого сердца. При ее проведении используют т. н. плавающий катетер Свана—Ганца (Swan Н., Ganz W.), на конце которого расположен небольшой баллончик, раздуваемый воздухом или изотоническим раствором натрия хлорида.

Вначале катетер проводят в верхнюю полую вену, используя технику катетеризации подключичной и внутренней яремной вен. После попадания катетера в правое предсердие баллончик немного раздувают.

При этом катетер приобретает повышенную «плавучесть» и подобно лодочке под парусом практически самостоятельно током крови заносится в легочную артерию.

Затем воздух (или изотонический раствор натрия хлорида) из баллончика выпускают и продвигают конец катетера в одно из разветвлений легочной артерии II и III порядка до упора, т. е. до капиллярной сети.

После этого вновь раздувают баллончик, обтурируя («заклинивая») сосуд, что позволяет зарегистрировать так наз. легочно-капиллярное давление или, точнее, давление, передаваемое через систему легочных вен и капилляров из левого предсердия в катетер.

Измеряемое при этом давление получило название «давление заклинивания легочной артерии» (ДЗЛА). На всех этапах продвижения катетера (правое предсердие, правый желудочек, легочная артерия и ее бифуркации) контролируют изменения кровяного давления с помощью этого же катетера для отслеживания его местонахождения.

ДЗЛА является одним из основных гемодинамических показателей насосной функции сердца, который, за некоторым исключением, фактически всегда соответствует давлению в левом предсердии и конечно-диастолическому давлению в левом желудочке, отражая, таким образом, состояние легочного капиллярного кровообращения и риск развития кардиогенного отека легких у пациентов с левожелудочковой недостаточностью.

Центральное венозное давление (ЦВД)

это давление крови в правом предсердии; показатель отражает преднагрузку правого сердца (желудочка).

Ее величина зависит от объема крови, поступающей в правое сердце (чем больше возврат крови в сердце,тем выше ЦВД), и насосной функции правого сердца.

ЦВД прежде всего отражает способность правого желудочка перекачивать весь объем поступающей в него крови, поэтому оно является объективным критерием насосной функции правого сердца.

При правожелудочковой недостаточности ЦВД повышается. Показатель ЦВД используют также для оценки объема циркулирующей крови. При этом необходимо учитывать способность венозной системы активно уменьшать свою емкость под воздействием факторов, регулирующих тонус венозных сосудов.

В условиях развития гиповолемических состояний их компенсаторный спазм может скрывать уменьшение ОЦК и соответственно снижение ЦВД. Известно, что быстрое уменьшение ОЦК на 10%, как правило, не сопровождается падением ЦВД. ЦВД измеряют в правом сердце с помощью катетера, снабженного манометром.

При горизонтальном положении тела нормальный уровень ЦВД находится в пределах 40—120 мм вод. ст. В условиях развития экстремальных состояний организма уровень ЦВД обычно непрерывно контролируется, т.к. ЦВД имеет исключительную ценность в дифференциальной диагностике шоковых состояний, инфарктов миокарда, сердечной недостаточности, выраженных кровопотерь и т.п.

Системное артериальное давление (АД систем.)

Системное артериальное давление (АД систем.) является функцией сердечного выброса (СВ) и общего периферического сопротивления сосудов (ОПСС):

АД систем. — f (СВ, ОПСС),

где f — функция (математическое понятие, отражающее связь между элементами множества).

Различают систолическое, диастолическое, пульсовое и среднее артериальное давление.

Артериальное давление систолическое

Артериальное давление систолическое (АД систол.), определяемое в период систолы левого желудочка сердца, отражает минутный объем сердца: МОС = f (ударный объем сердца, частота/ритм/сила сокращений сердца, объем циркулирующей крови);

Артериальное давление диастолическое

Артериальное давление диастолическое (АД диастол.), измеряемое в период диастолы левого желудочка, отражает общее периферическое сопротивление сосудов (ОПСС): ОПСС = f (диаметр [тонус] резистивных сосудов, реологические свойства крови);

Пульсовое артериальное давление

Пульсовое артериальное давление (АД пульс.) представляет собой (в первом приближении) разницу между уровнями систолического и диастолического давлений.

Артериальное давление среднее

Артериальное давление среднее (АД средн.) — в упрощенном варианте представляет собой среднее арифметическое между уровнями систолического и диастолического давлений. Существует ряд способов расчета уровня АД среди.:

1) АД средн. = (АД систол, х Т систол. + АД диастол, х Т диаст.) / Т серд. цикла, где Т — длительность систолы, диастолы или сердечного цикла;

2) АД средн. = АД диаст. + 1/3 АД пульс, (формула Хикема);

3) АД средн. = АД диаст. + 0,427 х АД пульс, (формула Вецлера и Богера; считают наиболее точной для расчета АД среда.);

Системное венозное давление (ВД средн.) принято приравнивать к среднему давлению в правом предсердии.

Общее периферическое сосудистое сопротивление (ОПСС). Этот показатель отражает суммарное сопротивление прекапиллярного русла и зависит как от сосудистого тонуса, так и от вязкости крови. На величину ОПСС влияет характер ветвления сосудов и их длина, поэтому обычно чем больше масса тела, тем меньше ОПСС.

В cвязи с тем, что для выражения ОПСС в абсолютных единицах требуется перевод давления мм рт. ст. в дин/см2, формула для расчета выглядит следующим образом:

ОПСС = (АД систем, х 80) / СВ [дин хсх см-5]; 80 – константа для перевода в метрическую систему.

(3 votes, average: 3,67 5)
Загрузка…

Источник: https://cardio-bolezni.ru/pokazateli-gemodinamiki/

�������� � ������ ����������

Давление заклинивания в легочной артерии

�������� � ������ ���������� ��������� � ����������� �������� ��������� (������� ��������� �� ������ �������� � ������� ���� ��� ���������� ������������ ��������) ��-�� ���������� ��������, ������� �������������� �� ����������� ����� � ������ ����������.

� ����� � �������� �������� � ������ ���������� ����� �������� � ������ ���������, ��� ��� ������ ������� ������ ������������� ��� ����� ������, ����� ������ �������������� ������. ������� �������� �������� � ������ ���������� ���������� ��� ���������� ����������������� ������.

��� ���������� ��� ��������������� ������� ���������, �������������� ��������� ������� � ��������� ��������� (��� ������� ��������� ������ �������� ��������������� ��������� ��� ������� ���������

��������� �������� �������� ����������� ��������� � ��������� ����������� �������� � ������ ���������� (�, ��� ���������, � ������� �����) (����. 3.3).

��������, ��� �������� ������� ���������� ����� � � ��� ������ ��������������� ������� � ����������� ������� ���������.

� ���� �������� ��� ���������� ������� ���������� ��� ���������� ������������ ������������� ��� �� ������� ���������������� ��������������� �������, ��� � �������� ������� ���������. � ���������� ���������� ���������� ����� �.

���������� ����� v ����������� ��� ��������������� ��������������� �������, ��� ��� ���������� ���������� ������� ���������� ���������� �������� ����������.

�������� � ������ ���������

������������� �������� � ������ ��������� ������������� ��� ������� ��������� ������� ��� ��� �������� ����������. �������������� �������� � ������ ��������� �������������, ����� ������ ��������� ������������ ���������� ��������� ��� �������. �������� ���������� �������� ����� ���� ��������� ����������������� ���������������.

�������� � �������� �������

���� �������������� � ��������������� �������� � �������� ������� ���������� �� ���� �������� ��������: 1) ��� ���������������� ��������� ���������������, 2) ��� ��������������� ������������ ������ (��������, ��� ����������� �������� ��� ������� ��������) � 3) ��� ������������ �������� ������� (��������, ��� ������� �������� �������, ��������� �������� �����������). � ���������� �������� �������������� �������� � �������� ������� ��������� � ��������� � ����� ���������� ��-�� ������ ������������� ������� �������� �������, ������� �� ���������. ���� ���������� �������� � ����� ����������, ��������, ��-�� ���������������� ��������� ���������������, �� ����������� ���������� ������������� � �������������� �������� � �������� ������� ��� ����������� ��������� ���������. ����� �������� �������� � ��������� �������� ����������.

��� �� �����, ��� ��������� ��������, ��������� ������������� �������� ������� ���������� ����������� �������, ��� ����������� � ����������� �������������� �������� � �������� ������� �� ��������� � ��������� � ����� ����������.

� ����� ������ ������� �� �������� �������� �����������.

����� ������������� ����������� �������� ������� ����������� ��� ���������� ������������ ���������� ����� (��������, ������� �������������� ��� ��������������� �����������), �� ����� ����������� �������� ��������� ������������.

�������� ������������ � �������� �������

���� ������� ������������ � ������ ��� ����� �������� �������, ��� ������ � �������� ����� ��������� ����� �� ����� ������ �������� ������� � �������� ��������� ����� ����� �� ���.

� ������� ����� ������� ���������� ��������� ������� ����� ����� �������� �������� � ������� ����������� �������, � ����� ����������� ���������� �������� �������� ������� (���. 3.14).

���� ������� ����� ��������� ��� �� ��������� �������� ��������, � ��������, ������� ������������ ����� �������, �������� �������� ������ ������ � ����� ���������� (��).

��� �������� ���������� �������� ������������ �������� ������� ��� �������� ������������ �������� ���������� (����) � ��� ����� �������� �������� � ����� ���������� � �������� ����� ����� (�������������, ����� ��������� �������� ������������ ��������� �������� � ����� ����������, ��� ��� ������������ �� ���. 2.1).

����� ����, ���� ���������� ������ ������ �� ����� ��������, �������� ����, ����� ���������� � ����� ��������� ����� ���������� ��������.

����� �������, �������� ������������ �������� ���������� (����) ������������ ����� ��� ������ ��������������� �������� ������ ��������� � ��� ��������� ������������ ���������.

������� ��������� ���� � �������������� ��������������� �������� �������� �������� �������� ��� ��������������� ���������� ������� ������� � ���������� ����������� �������.

���� �������� ���� ����������� ��� ���������������� ��������� ��������������� � ��� ���������� �������.

����� ����, ����� ���� ��������� �������� ��������� ���������� ����; ����� � ����� ���� ��������� ��� ����������� ������������ ������ ��������� ��� ��� ����������� ��� ��� ������ ������ �������� (����. 3.3).

����� v ��������� ���� ���������� ������� ��� �������������� ������ ����������, ��� ���������, ��������, ��� ���������� ���������������.

������ �����: ������ ���������

Источник: http://www.rusmedserver.ru/patofiziologia/33.html

Мед-Консультация
Добавить комментарий