Флегмазия синяя

13.3. Ишемические венозные тромбозы

Флегмазия синяя

При определенных условиях блока­да венозного оттока тромботически-ми массами может приводить к ише­мии конечности, несмотря на сохра­ненный артериальный приток.

Ранее предложенные термины для определения данного патологичес­кого состояния: псевдоэмболический флебит, острая массивная венозная окклюзия, тромбофлебит со спазмом и гангреной — не отражали в своем названии основных патогенетичес­ких механизмов и в настоящее время в практике не используются.

В начале 60-х годов было предложе­но объединить все формы нарушения венозного оттока, ведущие к ишемии тканей, термином ишемические веноз­ные тромбозы (ИВТ).

В составе ИВТ выделяют две особые клинические стадии, для обозначения которых бы­ли оставлены ранее широко распро­страненные названия: 1) phlegmasia cerulea dolens (PCD) — синяя флег-мазия как обратимая стадия ИВТ и

2) венозная гангрена, необратимая стадия ИВТ.

Главным различием этих двух форм является протяженность веноз­ной окклюзии, определяющая клини­ческую симптоматику и окончатель­ный прогноз. Своевременная диагнос­тика и лечение синей флегмазии — основное условие предупреждения венозной гангрены.

Первые упоминания о возможной связи ишемии конечностей с веноз­ными тромбозами относятся к 1593 г. (F.Hildanus). В течение последующих двух столетий в литературе появля­лись единичные подобные сообще­ния, чаще базировавшиеся на данных аутопсии.

Лишь в 30-х годах XX века протяженный венозный тромбоз стал окончательно рассматриваться как одна из возможных причин ишеми-ческих расстройств, в 1938 г. был предложен термин phlegmasia cerulea dolens как одна из клинических форм ИВТ.

772

Распространенность. Частота встре­чаемости ЙВТ, по данным различ­ных авторов, колеблется от 2 до 15 % от общего количества тромбозов глу­боких вен, соотношение PCD и ве­нозной гангрены составляет в сред­нем 82/18.

Этиология. Этиологические фак­торы ИВТ сходны с причинами, ве­дущими к возникновению тромбозов глубоких вен. По статистике преиму­щественная локализация синей флегмазии (95,4 %) — нижние ко­нечности. Левая нижняя конечность поражается в 4 раза чаще, чем правая.

Двусторонняя локализация флегма­зии отмечается в 6,2 % наблюдений. При венозной гангрене поражение ле­вой нижней конечности также пре­обладает, но соотношение несколько иное (левая сторона 56 %, правая — 46 %).

Двустороннее поражение при венозной гангрене встречается не­сколько чаще, чем при PCD.

Клиническая картина. Phlegmasiaсетка dolens — синяя флегмазия (бо­лезнь Грегуара).

Симптоматика пред­ставлена острым нарушением крово­обращения в конечности (начальная стадия расстройств носит название phlegmasia alba dolens — белая флегма­зия), включая классическую триаду — отек, цианоз, боль, что и определяет название данной патологии.

Болевой синдром ярко выражен и наблюдается практически у всех пациентов. Циа­ноз кожных покровов — патогномо-ничный симптом, его выраженность согласуется со степенью декомпенса­ции венозного оттока.

Отек в самом начале заболевания может отсутство­вать, в последующем имеет, как пра­вило, плотную, деревянистую консис­тенцию. Спустя несколько дней от на­чала заболевания на коже можно от­метить появление пузырей с серозно-геморрагическим содержимым.

Почти у половины больных от­сутствует пульсация на стопе или лу­чевой артерии. В большинстве случаев отмечается картина циркуляторного коллапса, вызванного гиповолеми-ческим шоком (задержка жидкости в

пораженной конечности достигает 3—5 л). Тромбоэмболия легочной ар­терии, частое осложнение синей флегмазии, отмечается в 14,9 % не-фатальных случаев и в 3,4 % смер­тельных исходов.

При синей флегмазии различают три варианта поражения венозного русла, обусловленных локализацией тромботического процесса и типом коллатерального венозного оттока:

  1. подвздошно-бедренный сегмент;

  2. бедренно-подколенно-берцовый сегмент;

  3. сочетанная форма.

Венозная гангрена. Клиническая картина ИВТ с исходом в гангрену проходит три последовательные фа­зы: 1) белая флегмазия; 2) синяя флегмазия; 3) гангрена.

Phlegmasia alba dolens отмечается в течение первых нескольких дней, очень часто остается нераспознан­ной, характеризуется отеком конеч­ности, молочной окраской кожных покровов и умеренными болями по ходу сосудов.

Phlegmasia cerulea dolens представ­лена в различных клинических про­явлениях. Периферический пульс в начальной стадии определяется бо­лее чем у половины пациентов, цир-куляторный коллапс — у 21 %. Около 25 % больных дополнительно имеют клинику венозного тромбоза противо­положной конечности, иногда с кли­никой белой или синей флегмазии.

Венозная гангрена развивается ча­ще спустя 4—8 сут от начала ишеми-ческих проявлений. У большинства пациентов гангренозные изменения локализованы лишь в дистальных от­делах конечностей (пальцы стопы).

Реже они затрагивают голень и даже бедро. В таких случаях резко возрас­тает опасность тромбоэмболических осложнений, достигая 19 % при не­фатальных и 22,1 % при смертельных случаях венозной гангрены.

При данной форме ИВТ отмечает­ся два анатомических варианта пора­жения:

773

  1. полная окклюзия подвздошно-бедренного венозного сегмента при наличии проходимости подколенно-берцового;

  2. полная или почти полная ок­клюзия всей глубокой венозной сис­темы конечности, включая бассейн обеих подкожных вен.

Патофизиология. Основным ини­циирующим фактором возникнове­ния ИВТ является гиперкоагуляци-онное состояние с последующим за­пуском целого каскада патофизиоло­гических процессов (схема 13.3).

В патогенезе гиперкоагуляцион-ного состояния определенное значе­ние имеют некоторые компоненты свертывающей и противосвертываю-щей систем (снижение активности антитромбина II и III, протеинов С и S), но четко документировать эти па­тологические изменения не всегда удается. Инициирующим фактором

ИВТ может стать и гепарин-индуци-рованная тромбоцитопения.

Распространенный блок венозно­го русла с нарушением венозного возврата ведет к задержке жидкости в интерстициальном пространстве с развитием выраженного отека и по­вышением внутритканевого давления. Спустя 8 ч после массивной венозной окклюзии отмечается повышение тка­невого давления до 38 мм рт.ст. на по­раженной конечности по сравнению с противоположной конечностью.

Прекращение артериального при­тока на уровне микроциркуляции (что и ведет к ишемии) наблюдается в большинстве случаев полной веноз­ной блокады. Другим важным факто­ром патофизиологического каскада является массивная задержка жид­кости вне пределов сосудистого русла пораженной конечности (от 3 до 5 л). Цифры гематокрита достигают при этом 53 %.

Определенное значение имеет и нарушение вазомоторной функции магистральных сосудов. Наиболее часто отмечается спазм крупных арте­рий, находящихся в непосредствен­ной близости к тромбированным ве­нам. Вазоспазм при синей флегмазии выражен более, чем при венозной гангрене.

Дифференциальный диагноз следу­ет проводить со следующими патоло­гическими процессами.

Синяя флегмазия:

  • рефлекторный ангиоспазм;
  • острый целлюлит при лимфати­ческом отеке;
  • острое нарушение периферичес­кой циркуляции;
  • сочетанная острая артериальная и венозная окклюзия.

Венозная гангрена. При наличии периферической пульсации:

  • инфекционная гангрена;
  • гангрена, осложненная сосудис­тым коллапсом;
  • гангрена пальцев стоп при тро-мбангиите Бюргера.

При отсутствии периферической пульсации:

774

  • артериальная эмболия с гангре­ной;
  • гангрена с острым артериальным тромбозом;
  • гангрена, обусловленная соче-танной окклюзией артериального и венозного русла.

Лечение кожных некрозов, обус­ловленных проводимой антикоагулян-тной терапией (непрямые и прямые антикоагулянты). Основными зада­чами лечебной программы являются:

  1. максимальная элевация конеч­ности для уменьшения венозного стаза;

  2. адекватное восполнение ОЦК с целью уменьшения проявлений ги-поволемического шока;

  1. внутривенная инфузия гепарина;

  2. борьба с ангиоспазмом;

  1. лечение сопутствующей патоло­гии;

  2. определение жизнеспособности мягких тканей.

Придание конечности возвышен­ного положения — это первый и важный шаг. В таком положении по­раженная конечность должна оста­ваться до тех пор, пока сохраняется ишемический и венозный стаз. Мак­симальная элевация необходима у пациентов не только с синей флегма-зией, но и с венозной гангреной.

Для борьбы с циркуляторным кол­лапсом и гиповолемическим шоком необходима адекватная инфузион-ная и трансфузионная терапия.

Основными препаратами патоге­нетической терапии остаются гепа­рин и фибринолитики. Фибринолиз должен проводиться только при чет­ко документированном флеботром-бозе, фибринолитики не должны на­значаться с целью профилактики. Лучшие результаты получены при их раннем назначении (тромбозы про­должительностью до 1 нед).

Хирургическое лечение. Показания­ми к хирургическому лечению (ве­нозная тромбэктомия) являются:

• синяя флегмазия при неэффек­тивности консервативного лечения,проводимого в течение 24—72 ч;

  • повторные эпизоды ТЭЛА;
  • флотирующие тромбы в илеока-вальном сегменте.

Своевременное хирургическое вме­шательство с удалением тромботичес-ких масс предотвращает: 1) продол­женный тромботический процесс, что может привести к венозной гангрене;

  1. тромбоэмболические осложнения;

  2. осложнения в отдаленном перио­де, связанные с посттромботически-ми изменениями венозной стенки.

Последовательная тромбэктомия из проксимального и дистального отде­лов венозного русла, подвздошного и подколенно-берцового сегментов яв­ляется главным залогом успешности операции.

Наилучшие результаты при тромбэктомии достигаются при удалении свежих тромбов (давность процесса до 2—3 сут).

Флебографи-ческий контроль во время тромбэк­томии необходим для контроля за полнотой тромбэктомии и диагнос­тики резидуальных тромбов.

Vollmar, Hutschenreiter (1980) ис­пользуют с этой же целью интраопе-рационную ангиоскопию, являющу­юся более информативной по срав­нению с рентгеноконтрастной фле­бографией.

Выполнение тромбэктомии в дис-тальных отделах венозного русла часто оканчивается неудачей, поэто­му основное значение при освобож­дении дистального венозного русла придается длительному проведению регионарного и системного тромбо-лизиса.

Обязательным вмешательством в случае массивного венозного тром­боза с нарастающим отеком конеч­ности с целью декомпрессии мягких тканей является фасциотомия.

При этом восстанавливается исходный диаметр магистральных артерий, улучшается капиллярный кровоток, уменьшается сдавление мышц, нахо­дящихся на грани ишемии и некроза.

В отличие от фасциотомии у боль­ных с заболеваниями артерий при ИВТ декомпрессия должна выпол­няться как ниже, так и выше колен-

775

ного сустава на значительно боль­шем протяжении, при необходимос­ти—с медиальной и с латеральной сторон, что и предотвращает нарас­тающую ишемию тканей.

Прогноз. В определении прогноза заболевания следует учитывать следу­ющие факторы: 1) местные — нали­чие или отсутствие гангрены; 2) сис­темные — шок, тромбоэмболические осложнения, сопутствующие заболе­вания; 3) терапевтические — метод ле­чения и начало его применения.

В группе больных с синей флегма-зией общая смертность составляет 16 % и обусловлена в первую очередь системными факторами.

При венозной гангрене основное прогностическое значение имеют на­личие и распространенность некроти­ческих расстройств, особенно в соче­тании с инфекцией. Общая смерт­ность при венозной гангрене дос-

тигает 42 %, а при двусторонней ло­кализации — 71 %.

Смертельная тромбоэмболия ле­гочной артерии достигает 22 % в группе больных с онкологическими заболеваниями.

Все эти данные доказывают, что прогноз в случае развития венозной гангрены значительно хуже, чем при синей флегмазии, поэтому главное значение для улучшения результатов имеют своевременная диагностика, лечение и профилактика подобных осложнений.

Литература

1. Флебология: Руководство для врачей /Под ред. B.C. Савельева. — М.: Медицина,2001.

2. Haimovici H. Ischemic venous thrombosis /Ed. H. Haimovici // Vascular emergencies. —Norwalk, Cohn: Appleton-Century-Crofts,1982. – P. 589.

Источник: https://studfile.net/preview/2285360/page:3/

Синяя флегмазия

Флегмазия синяя

Синяя флегмазия — это угрожающий конечности тромбоз глубоких вен.

Симптомы синей флегмазии

При тяжелом и обширном илиофеморальном ТГВ нижняя конечность становится отечной, бледной и болезненной. Такое состояние известно как белый болевой флебит (phlegmasia alba dolens, ББФ). В отличие от ББФ, синяя флегмазия – СБФ (синий болевой флебит) характеризуется отечной цианотичной конечностью с интенсивной длительной разрывающей болью.

СБФ возникает при распространении тромбоза на венулы и капилляры с вторично возникающей артериальной ишемией. Полная окклюзия крупных вен ноги является причиной только ББФ. СБФ обычно связан с обширным тромбозом вен с вовлечением дистальной части конечности и распространением его проксимально.

В половине случаев синяя флегмазия прогрессирует в венозную гангрену, которая начинается со стопы и распространяется проксимально. СБФ возникает при фактически тотальной микроваскулярной окклюзии венозного оттока от конечности, в результате, увеличивается капиллярное гидростатическое давление и возникает массивный интерстициальный отек.

Давление в тканях повышается в 5 раз, и происходит секвестрация 6-10 литров плазмы в пораженную конечность, что объясняет часто наблюдаемую картину шока при данном состоянии.

При низкой или средней степени поражения артериальной циркуляции развивается обратимый синдром СБФ без венозной гангрены. Обычно в течение 1-2 дней после поражения артерий у 50% пациентов возникает венозная гангрена вследствие повышенного гидростатического давления.

Капиллярный ток подвергается воздействию интерстициального (внутримышечного или др.

компартмента) давления, которое превышает критическое давление закрытия артериол и мелких периферических артерий, что, возможно, объясняет позднее развитие венозной гангрены при синей флегмазии.

Артериальный спазм так же может иметь место, однако существует мало доказательств этого важного патофизиологического механизма.

Гиперкоагуляционные состояния обнаруживаются в 90% случаев синей флегмазии. Основной причиной гипрекоагуляии являются сопутствующие онкологические заболевания, особенно при венозной гангрене.

В отсутствие онкологических причин, можно заподозрить тромбофилию, особенно АПС резистентность и/или антифосфолипидный синдром.

СБФ может осложнять вторичные гиперкоагуляционные состояния после больших хирургических вмешательств или травм, послеродового периода, радиотерапии, длительной иммобилизации и хронических воспалительных состояний, особенно после рецидивирующиго язвенного колита.

Синяя флегмазия чаще встречается в 5 и 6 декаде жизни с одинаковой частотой среди женщин и мужчин. Левая нога поражается в 3 раза чаще, чем правая, возможно, в результате синдрома сдавления левой подвздошной вены.

Заболевание на нижней конечности развивается от симптомов ББФ до цианоза и нестерпимой боли при PCD в течение 1-2 дней (но может быть и быстрее). Пораженная конечность с дистальным цианозом становиться отечной и очень напряженной. На коже появляются пузыри и пупурно-черная сыпь, характерная для венозной гангрены.

Боль охватывает целую конечность и обычно имеет сильный, разрывающий характер. Периферический пульс из-за отека пропальпировать очень сложно, однако ток крови можно определить при помощи датчика с Доплером. Артериальная гипотензия возникает вслед за гиповолемией.

По литературным данным, частота ампутаций составила 50%, а смертность — 20%. ТЭЛА возникает часто, особенно при венозной гангрене, и составляет 12-40% случаев .

Диагностика синей флегмазии в большинстве случаев опирается на клиническую картину, в настоящее время исследованием выбора является дуплексная венография, которая очень полезна для выявления распространения венозного тромбоза.

Основная информация о распространенности илиофеморального тромбоза может быть получена только при нисходящей венографии, проводимой из контрлатерального бедренного или плечевого доступов.

Артериография имеет небольшую диагностическую ценность при синей флегмазии и применяется в тяжелых случаях при неясном диагнозе.

Лечение синей флегмазии

СБФ — это неотложное состояние. Первая помощь направлена на лечение гиповолемического шока и улучшение тканевой перфузии, поэтому производят внутривенные вливания растворов.

Для оптимизации венозного и лимфатического дренажа, снижения интерстициального давления и уменьшения отека полезен постельный режим с высоко поднятой конечностью. Подъем конечности осуществляется при помощи клина или специальной петли.

Использование обычных подушек неэффективно. Немедленное внутривенное введение гепарина до достижения и поддержания АЧТВ в 1,5-2 раза выше нормы, предотвращает дальнейшее распространение тромба.

Обычно, консервативное лечение синей флегмазии является достаточной мерой для ведения пациентов, у которых не развилась венозная гангрена; клиническое улучшение при этом наступает в течение 12-24 часов.

Однако, одно лишь консервативное лечение не эффективно при тяжелой синей флегмазии с гангреной, поэтому должен применяться комплексный подход. В дополнение к антикоагулянтной терапии, необходимо использовать тромболизис или тромбэктомию (по отдельности или в комбинации).

Недавно прозвучали доклады о доставке тромболитического препарата через внутриартериальный катетер к пораженной конечности с отличными результатами при тяжелой синей флегмазии. Данный подход позволяет лизировать тромбы в капиллярах и венулах.

У небольшого количества пациентов, пролеченных таким образом, наблюдалось быстрое уменьшение сиптомов боли, отечности и гипотензии (в течение 6-12 ч).

Доставка тромболитических препаратов приспособлена к обоим компонентам синей флегмазии: при окклюзии крупных вен используется внутривенный катетер, при микровенозной окклюзии — внутриартериальный катетер. Дальнейший опыт использования комбинированного подхода требует подтверждения этих изначально хороших результатов и клинических исходов.

Возникли вопросы или что-то непонятно? Спросите у редактора статьи – здесь.

Злокачественная илиокавальная обструкция — основная причина рефрактерного ТГВ, при котором улучшение может быть достигнуто постановкой стента после тромбоабляции. Различные эндоваскулярные стенты в настоящее время эффективно используются в лечении постромботичского илиокавального стеноза. Самораскрывающиеся стенты рассматриваются как наиболее подходящие приспособления для данной процедуры.

Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.

Источник: http://surgeryzone.net/info/info-hirurgia/sinyaya-flegmaziya.html

Тромбозы вен нижних конечностей и таза. Клиника тромбоза вен

Флегмазия синяя

Тромбозы вен нижних конечностей и таза по частоте занимают первое, место среди острых закупорок сосудов. Избирательность венозной системы нижних конечностей и таза к тромбообразованию объясняется склонностью ее к застойным явлениям и особенностью химизма венозной крови. Венозные тромбозы редко возникают как самостоятельная пато-, логия.

Чаще они являются осложнениями сердечно-сосудистых заболеваний, злокачественных опухолей, инфекционных болезней, и септических процессов. Нередко они связаны с беременностью, родами, гинекологическими заболеваниями, операциями па органах брюшной полости и таза, травматическими повреждениями.

Это осложнение наблюдается преимущественно у лиц старше 40 лет и преобладает у женщин.

Основные патогенетические факторы тромбообразования объединены в триаде Вирхова: замедление кровотока, изменение структуры сосудистой стенки и повышение свертывающих свойств крови.

Замедление венозного кровотока чаще всего связано с хроническими заболеваниями вен, а у лиц с нормальной венозной системой—с декомпенсацией сердечной деятельности, резким повышением Внутригрудного и внутрибрюшного давления при физической нагрузке или флебогипотопией, венозным коллапсом, наблюдающимися у пожилых и истощенных обезвоженных больных после тяжелой травмы или оперативного вмешательства. Beдущим в поражении венозной стенки является неспецифический воспалительный процесс. Имеют значение также травматические повреждении, трофические расстройства и изменения, связанные с длительным застоем.

Если образовавшийся в вене тромб интимно связан со стенкой сосуда, то в дальнейшем довольно быстро начинается его организация. Если же связь тромба с венозной стенкой выражена слабо, то организация тромба в значительной степени замедлена. ТакшГтромбы чаше рассасываются или отторгаются, что наблюдается при флеботромбозе (thrombosis eniboligenic).

Спонтанное растворение венозных тромбов почти всегда происходит на фоне выраженной в той или иной степени их организации. Рассасыванию подвергаются те участки тромба, в которых не наступило соединительнотканное замещение.

В результате этого в крупных венозных стволах нередко происходит частичная реканализация тромба, сопровождающаяся деструкцией створок клапанов.

Типичными симптомами тромбоза вен являются признаки острой венозной недостаточности, связанной с их закупоркой: боль, отек, цианоз.

Выраженность этих симптомов зависит от локализации тромба, распространенности процесса, степени облитерации венозного ствола, формы и стадии тромбоза, функциональных и анатомических особенностей венозных коллатералей, состояния артериального кровообращения, лимфообращения и трофической регуляции тканей в пораженной конечности, тромбозы вен могут протекать в виде тромбофлебита и флеботромбоза.

Тяжелым осложнением тромбоза глубоких вен нижних конечностей является белая (или синяя) болевая флегмазия — phlegmasia alba (seu ccrulea) dolens. В основе первой лежит сочетание тромбоза вен с тотальным артериальным спазмом. В клинике ее превалирует ишемия конечности, напоминающая эмболию или тромбоз артерий.

Этот вид венозного тромбоза описывется как «псевдоэмболический», или «ишемический», флебит. Для синей флегмазии типична резко выраженная флебогипертензия в венулах и капиллярах как следствие массивного тромбоза на уровне макро- и микроциркуляцни.

При ней также имеется выраженный спазм артерий, но в клинике преобладает флебогипертензионный синдром.

При обеих видах болевой флегмазии мягкие ткани резко напряжены, кожная температура снижена, пульсация артерий в дисталыюм отделе конечности отсутствует. Наблюдаются тахикардия и падение артериального давления. Нередко развивается септическое состояние, а иногда, несмотря на самые энергичные лечебные мероприятия, возникает так называемая венозная гангрена.

Наиболее рациональным методом предупреждения венозных тромбозов следует считать выявление больных с угрозой тромбоза путем лабораторно-клинических исследований всех больных в динамике и целенаправленное проведение следующих патогенетически обоснованных мероприятий: введения никотиновой кислоты и дезагрегантов (реополиглюкин) с целью активации фибринолитической системы, снижения адгезивной и агрегационной способности тромбоцитов, применения антикоагулянтов прямого и непрямого действия, использования специального комплекса гимнастических упражнений и опорно-эластических бандажей для нижних конечностей, способствующих ускорению венозного оттока. Общие профилактические мероприятия заключаются в борьбе с анемией, коррекции водно-электролитного баланса, введении сердечных средств, проведении дыхательной гимнастики н раннем вставании в послеоперационном периоде.

– Также рекомендуем “Лечение тромбоза вен. Хроническая венозная недостаточность”

Оглавление темы “Болезни вен и лимфатических сосудов”:
1. Глубокая форма варикозной болезни. Лечение варикозной болезни
2. Тромбозы вен нижних конечностей и таза. Клиника тромбоза вен
3. Лечение тромбоза вен. Хроническая венозная недостаточность
4. Признаки венозной недостаточности. Диагностика хронической венозной недостаточности
5. Дифференциальная диагностика венозной недостаточности. Лечение хронической венозной недостаточности
6. Флебоангиодисплазии. Синдром Клиппеля — Треноне
7. Заболевания лимфатических сосудов. Слоновость
8. Лечение слоновости. Операции при слоновости

Источник: https://meduniver.com/Medical/Xirurgia/1004.html

Илеофеморальный тромбоз

Флегмазия синяя

Илеофеморальный тромбоз – это поражение глубоких вен нижних конечностей, связанное с блокадой кровотока тромботическими массами на уровне подвздошно-бедренного сегмента.

Окклюзия сосуда нарушает венозную гемодинамику, что проявляется лихорадкой, отеком мягких тканей, болью, изменением кожной окраски на стороне закупорки. В диагностике учитывают клинические данные, результаты биохимического анализа крови (маркеры тромбообразования, коагулограмма), УЗДС сосудов и флебографии.

Лечебная программа включает консервативную коррекцию (медикаментозную, компрессионную терапию) и эндоваскулярные вмешательства.

Илеофеморальный (подвздошно-бедренный) тромбоз представляет собой опасную разновидность флеботромбоза в системе нижней полой вены с высоким риском осложнений. Это достаточно распространенное заболевание – на его долю приходится 25% всех тромботических поражений глубоких сосудов (1–2 случая на 1000 населения ежегодно).

Частота закупорки проксимальных участков венозной системы нижних конечностей по сравнению с дистальными выше в 3 раза. После 50 лет встречаемость патологии экспоненциально возрастает, составляя в пожилом и старческом возрасте более 300 случаев на 100 тыс. человек. Женщины страдают от тромботических состояний вдвое чаще.

Илеофеморальный тромбоз

Возникновение болезни провоцируется рядом факторов, запускающих образование внутрисосудистых тромбов. Патологические предпосылки известны как триада Вирхова – замедление кровотока (стаз), изменение реологических свойств крови (гиперкоагуляция), травма сосудистой стенки. Поражение илеофеморального сегмента возникает под влиянием различных причин:

  • Повреждение эндотелия. Вероятность тромбоза возрастает при инвазивных вмешательствах (катетеризации сосудов), операциях (на крупных суставах, органах брюшной полости и малого таза), переломах. Повреждающее действие оказывают внутрисосудистые устройства (стенты, фильтры, искусственные клапаны), некоторые биохимические нарушения (гипергомоцистеинемия).
  • Длительная адинамия. Флеботромбозы часто возникают по причине длительного обездвиживания нижних конечностей на фоне иммобилизации, наркоза с миорелаксантами, паралича, строгого постельного режима. Сходный механизм задействуется при затяжных авиаперелетах, автомобильных поездках.
  • Препятствия кровотоку. Замедление гемодинамики в подвздошных сосудах возникает из-за врожденных и приобретенных препятствий механического характера (перегородки, спайки). Экстравазальные (внешние) предпосылки для стаза реализуются при синдроме Мей-Турнера (прерывание полой вены), сдавлении опухолями.
  • Тромбофилии. Склонность к тромбообразованию обусловлена рядом наследственных аномалий коагуляционной системы (дефицитом протеинов C и S, патологическим плазминогеном, недостаточностью антитромбина). Из приобретенных тромбофилий важная роль отводится антифосфолипидному синдрому, дисфибриногенемии.

Частота тромботических нарушений существенно возрастает в третьем триместре беременности и на первой неделе послеродового периода. Они встречаются при злокачественных опухолях, сердечно-сосудистой патологии (инфаркте миокарда, инсультах, сердечной декомпенсации), нефротическом синдроме и других заболеваниях.

На возникновение илеофеморального тромбоза также влияют возраст старше 40 лет, курение, избыточная масса тела, прием некоторых медикаментов (оральных контрацептивов, химиопрепаратов). Обычно заболевание развивается при сочетании нескольких причин и факторов риска.

Венозный застой способствует увеличению количества активированных факторов свертывания, гипоксии эндотелия, накоплению тромботического материала.

Повреждение стенки сопровождается выработкой цитокинов и стимуляцией агрегации тромбоцитов. Обнажение субэндотелиального слоя лишь усугубляет этот процесс, способствуя адгезии кровяных пластинок и активации коагуляционного каскада.

Образование сгустка ускоряется тромбопластином, поступающим из поврежденных тканей.

Флеботромбоз характеризуется постоянно нарастающей обструкцией сосудистого просвета, что лишь усиливает выраженность стаза. Ламинарный кровоток сменяется турбулентным, количество коагуляционных факторов нарастает.

Дальнейшее развитие илеофеморального тромбоза может идти несколькими путями: спонтанный лизис патологических масс, распространение в проксимальном или дистальном направлениях, отрыв и эмболизация, организация с формированием стойкой окклюзии, частичная реканализация.

Закупорка илеофеморального сегмента входит в структуру тромбозов глубоких вен нижней конечности, являясь их центральным (проксимальным) типом. Согласно классификации, наиболее распространенной в клинической флебологии, существует несколько разновидностей тромбов по характеру их прикрепления:

  • Флотирующий (колеблющийся). Характеризуется наличием всего одной точки фиксации к стенке сосуда. В зависимости от длины, он бывает сегментарным и распространенным с флотирующей верхушкой. Наиболее опасен с точки зрения эмболизации.
  • Пристеночный. Тромб плотно прикреплен к венозной стенке. Обтурирует просвет илеофеморального сегмента не полностью (большая часть остается свободной).
  • Окклюзивный. Практически полностью перекрывает кровоток в венозном русле. Является следствием прогрессирования пристеночного сгустка. Оба последних вида считаются неэмболоопасными.

Тромботический процесс бывает нисходящим, восходящим или распространяющимся в обоих направлениях. Возникая в неизмененных венах, он является первичным, а при повторном развитии болезнь носит рецидивирующий характер. Обычно наблюдается левосторонний флеботромбоз – правый подвздошно-бедренный участок поражается в три раза реже.

Исходя из клинической картины, илеофеморальные тромбозы бывают симптомными и бессимптомными. Манифестные варианты проходят две стадии – компенсации и декомпенсации. С учетом вероятных последствий, встречаются неосложненные и осложненные формы. По клиническим критериям определяют и степень риска тромбоэмболий (высокая, умеренная, низкая).

Первичный процесс во многих случаях протекает скрыто и бессимптомно, пока не произойдет гемодинамически значимой окклюзии бедренно-подвздошного сегмента, распространения на значительном протяжении или отрыва флотирующего сгустка. Заболевание начинается с продромальной стадии, когда еще нет выраженного нарушения венозного кровотока. В эту фазу особенно велика опасность эмболии, что обусловлено слабой фиксацией сгустка при сохраняющейся гемодинамике.

На раннем этапе клиническая картина ограничивается лишь лихорадкой (без связи с другими причинами) и болевым синдромом. Повышение температуры иногда становится единственным признаком латентного тромбоза.

Боли охватывают пояснично-крестцовую область, нижние отделы живота и конечность на пораженной стороне. Сначала они локализуются около паховой складки и носят невыраженный характер, но по мере распространения процесса опускаются в дистальные участки.

Лихорадку и боли связывают с воспалительными явлениями (флебитом и перифлебитом), венозной гипертензией.

На стадии выраженных клинических проявлений пациентов беспокоят интенсивные боли по передневнутренней поверхности бедра, в икроножных мышцах, паховой зоне. Пораженная конечность увеличивается в объеме с распространением отека от стопы до ягодицы (иногда с переходом на половые органы и переднюю брюшную стенку).

Кожа в результате венозного застоя приобретает бледно-цианотичную окраску, становится напряженной. Ощущается тяжесть и распирание в ноге. Конечность теплая на ощупь, плотная, с болезненными тяжами в паховой и бедренной зонах. Спустя 3–4 дня отечность уменьшается, становится виден усиленный рисунок подкожных сосудов.

Наиболее грозным и частым осложнением илеофеморального тромбоза выступает тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – встречаясь в 60 случаях на 100 тыс. населения, для 15–20% пациентов она становится фатальной.

Тревожные симптомы могут возникать еще на ранних этапах как единственное проявление флеботромбоза. Неэмболоопасные формы ведут к прогрессирующей венозной недостаточности и развитию посттромбофлебитической болезни.

К осложненному течению патологии относят белую и синюю флегмазию. Первая обусловлена выраженным отеком и сдавлением кожных капилляров (синдром белых нижних конечностей).

Синяя болевая флегмазия, хотя и подвергается обратному развитию, но в ряде случаев становится источником чрезвычайно опасного состояния – венозной гангрены с некротическими изменениями в тканях и признаками циркуляторной недостаточности (гиповолемического шока).

Илеофеморальный тромбоз выявляют, опираясь на анамнестические данные (жалобы, факторы риска, историю развития болезни) и результаты физикального обследования пациента. Для уточнения диагноза и определения локализации сгустка необходимы лабораторно-инструментальные методы:

  • Биохимический анализ крови. Внутрисосудистое тромбообразование подтверждают с помощью экспресс-тестов, исследуя уровень D-димера, продуктов деградации фибрина, растворимых фибрин-мономерных комплексов (РФМК). Состояние свертывающей системы анализируют по коагулограмме (протромбиновое, тромбиновое, активированное частичное тромбопластиновое время, фибриноген).
  • УЗДС венозной системы. Дуплексное ангиосканирование позволяет визуализировать внутреннюю структуру пораженных участков, оценить кровоток, характеристики тромбов. Диагноз подтверждается при выявлении эхопозитивных масс, увеличении диаметра сосудов, отсутствии реакции на компрессию датчиком.
  • Флебография вовлеченных зон. Рентгенконтрастную флебографию используют для выявления флотирующих сгустков, когда их верхушка плохо визуализируется при УЗДС. К важным признакам острого тромбоза относят феномен ампутации магистральных вен, наличие в просвете дефектов наполнения, расширение дистальных участков, замедленное выведение контраста.

Вместо традиционного рентгенологического исследования, может использоваться КТ-флебография, предоставляющая трехмерное изображение сосудистой системы.

В сложных случаях оценить гемодинамические параметры помогает радиоизотопная сцинтиграфия, а исследовать венозное наполнение при нагрузке и в покое – плетизмография.

Иногда проводится флеботонометрия, позволяющая измерить давление в сосудах и определить функцию клапанов.

Пациенты с подозрением на илеофеморальный флеботромбоз нуждаются в помощи сосудистого хирурга или флеболога.

Консультация гематолога и генетика необходима при подозрении на наследственные тромбофилии, беременным женщинам требуется заключение гинеколога.

Дифференциальную диагностику проводят с отеками при лимфостазе, недостаточности кровообращения, травмах, преэклампсии у беременных. Требуется исключить артериальные тромбозы, анаэробную инфекцию, синдром длительного раздавливания тканей.

Острый тромбоз является показанием для госпитализации в хирургический стационар. Лечение преследует несколько задач: предотвратить прогрессирование процесса и развитие осложнений, восстановить проходимость пораженных участков, минимизировать риск рецидива. Для этого используются следующие методы:

  • Медикаментозная коррекция. Растворить сформировавшийся сгусток помогают тромболитики (стрептокиназа, целиаза, альтеплаза), дальнейшее распространение процесса предотвращают антикоагулянты (нефракционированный гепарин и низкомолекулярные варианты, варфарин). Для улучшения реологических параметров крови назначают дезагреганты (ацетилсалициловую кислоту, дипиридамол, пентоксифиллин), местно применяют мази с гепарином и нестероидными противовоспалительными средствами.
  • Компрессионная терапия. В структуре консервативных мероприятий отдельное место занимают мероприятия по улучшению оттока крови и лимфы. Компрессионная терапия предполагает эластичное бинтование конечности и ношение специальной одежды (чулок, гольфов, колгот). В сочетании с постельным режимом и постуральным дренажем (возвышенным положением конечности) это позволяет снизить венозную гипертензию.
  • Эндоваскулярная хирургия. Операции внутрисосудистого доступа направлены на предотвращение эмболизации и восстановление проходимости тромбированных участков. Среди эндоваскулярных технологий применяют регионарный селективный тромболизис, имплантацию кава-фильтров. При тяжелых формах патологии с риском гангрены выполняют экстренную тромбэктомию (в первые 3–4 суток болезни). В качестве радикального решения при высокой вероятности ТЭЛА и невозможности установки кава-фильтра может выполняться пликация (редкое прошивание) полой вены на участке ниже отхождения почечных ветвей.

Отсутствие лечения в 20% случаев ведет к развитию ТЭЛА, но за счет активной антикоагулянтной терапии удается снизить смертность в 5–10 раз. В течение 5 лет после терапии у четверти пациентов наблюдается рецидив илеофеморального тромбоза.

Подавляющее большинство пострадавших нуждается в медико-социальной экспертизе трудоспособности с установлением группы инвалидности. Первичная профилактика болезни целесообразна при высоком риске тромбообразования.

Она включает предупреждение травматизма, поддержание достаточного уровня физической активности, лечение фоновой патологии, применение низкомолекулярных гепаринов и компрессионного трикотажа.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_phlebology/Ileofemoral-thrombosis

Лечение илеофеморального тромбоза

Флегмазия синяя

Илеофеморальный тромбоз нижних конечностей представляет собой серьезное заболевание, связанное с нарушением работы венозной системы. Причиной возникновения нарушений являются тромботические массы, которые перекрывают просвет в области подвздошных и бедренных суставов.

На фоне таких нарушений уменьшается отток крови к нижним венам ног и тазовым органам, что приводит к застою, а также отечности. Таким образом начинается гангрена стопы.

Пациенту необходимо своевременно получить лечение, чтобы предупредить многочисленные последствия развития заболевания, среди которых – тромбоэмболия.

Причины возникновения

На фоне нарушения кровотока развивается патологический процесс – тромбоз, если кровь свертывается и слишком вязкая. Любые повреждения венозных стенок приводят к развитию патологических процессов. Возникновению патологии способствует не один фактор, их может быть несколько.

Причинами развития патологических процессов считаются:

  • лежачее положение, в котором пациент пребывает длительное время, например, после операции или серьезного заболевания.
  • период после родов;
  • беременность, так как в этот период матка растет и давит на органы малого таза;
  • последствия использования гормональных препаратов, например, противозачаточных лекарств;
  • подколенная киста;
  • повреждения вен ятрогенного характера;
  • ретроперитонеальный фиброз;
  • травмирование глубоких вен на ногах;
  • бактериальная инфекция, она всегда оказывает негативное влияние;
  • новообразования злокачественного или доброкачественного характера, что появились в органах малого таза.

Но чаще всего причиной развития илеофеморального тромбоза являются венозные застои, которые возникают при беременности и иммобилизации, наблюдающейся длительное время, а также на фоне недостаточности венозных клапанов.

Это и есть основные факторы, по причине которых развивается илеофеморальный тромбоз. Каждый из указанных представляет собой угрозу, но наибольший риск возникновения болезни наблюдается при совокупности нескольких причин.

Формы заболевания

Существует определенная классификация форм илеофеморального тромбоза, каждый вид болезни сопровождается характерными симптомами.

Белая болевая флегмазия

Вид илеофеморального тромбоза, называющийся еще псевдоэмболией, возникает на фоне спазма бедренной артерии, в т. ч. ее ветвей. Патология развивается внезапно, и сопровождают ее такие симптомы:

  1. Характерная пульсирующая боль.
  2. Нижние конечности немеют и холодеют. Симптом очень похож на проявления при артериальной эмболии.
  3. Быстро нарастает отек на ногах, меняя их размеры.
  4. Чувствительность и двигательная функция пальцев на ногах нарушены.
  5. Пульсация с обратной стороны стопы не прощупывается.

Синяя болевая флегмазия

Форма илеофеморального тромбоза, которая возникает при общем воздействии на глубокие вены ног в районе бедренного или подвздошного сосуда.

Такая форма заболевания сопровождается определенными признаками:

  1. Интенсивная боль.
  2. Плотный отек, в результате которого нога увеличивается в размерах.
  3. Кожные покровы становятся фиолетового, а иногда, черного цвета.
  4. Образуются пузыри крупного размера, внутри которых собирается серозная или кровяная жидкость.
  5. Сдавливание тканей отеками приводит к тому, что пульсация на артериях отсутствует.

Тяжелая стадия развития заболевания сопровождается шоком больного, кроме того, нарастает интоксикация организма. Сознание пациента заторможенное, возникает тахикардия, наблюдается нитевидный пульс, падает артериальное давление.

Показатели температуры тела при этом повышаются. Венозный тромбоз в области брыжеечной артерии сопровождается слабыми и неточными симптомами. Редко пациента тревожат непроходимость кишечника динамического характера, задержка стула, вздутие, а также спастические болевые ощущения по ходу кишечника.

Клиническая картина

Развивающийся илеофеморальный тромбоз слева или справа поражает нижние конечности, сопровождается специфическими симптомами. К ним относятся:

  • Выраженный отек, который проявляется на одной или двух ногах.
  • Изменение цвета кожи, она становится синюшного или багрово-красного оттенка.
  • Коричневые точки, причем если на них надавить, они не пропадут.
  • Боль ощущается в ногах и передается в пах.
  • На первой стадии развития заболевания боль ощущается слабо, но по мере того, как патология растет, она усиливается.
  • Повышается температура тела.

При развитии илеофеморального тромбоза подколенной вены больной чувствует сильную боль, кроме того, его движения становятся ограниченными.

Любой квалифицированный доктор может рассказать, что это такое – илеофеморальный тромбоз. Врач знает, как диагностировать заболевание, какие методы лечения помогут избавиться от патологии. Без помощи специалиста не стоит заниматься проблемой, иначе можно усугубить ситуацию.

Кроме того, в процессе медицинского осмотра врач замечает и другие признаки, которые говорят о развитии тромбоза нижних конечностей. Размеры больной ноги увеличиваются, так как образуется отек, который распространяется от стопы до паховой области. При этом он затрагивает еще и ягодичную область.

На поверхности ноги можно заметить специфический рисунок через 3 дня после появления первых признаков тромбоза. Затем отек уменьшается, так как кровь переходит в верхние вены. Во время медицинского осмотра и пальпации у пациента проявляется максимальная болезненность в области бедренной вены, а также в паху.

Диагностические методы

Кроме того, что врач проводит медицинский осмотр, он еще назначает дополнительно тесты и исследования. К ним относятся:

  • Дуплексное ультразвуковое сканирование сосудов. Метод, позволяющий обнаружить тромботические массы, плотность которых зависит от их возраста.
  • Восходящая или нисходящая рентгеноконтрастная флебография. Процедура необходима при существующих подозрениях о наличии тромба в паховой складке. Диагностика заболевания может быть затруднена, если присутствует газообразование в кишечнике.
  • Исследования при помощи фибриногена.
  • Радионуклидная процедура назначается пациентам, если у них индивидуальная непереносимость рентгеноконтрастных веществ.

Самый простой метод диагностики илеофеморального тромбоза слева или справа – это сдавливание голени специальной манжетой, которая используется для измерения артериального давления. Если болезнь развивается, тогда у пациента возникнут сильные боли уже при 80–100 мм рт. ст.

Терапия

Лечение этого тромбоза осуществляется такими же методами, что и при других формах заболевания. Только врач может назначить эффективную и действенную терапию с применением специальных медикаментов. Как правило, лечение осуществляется исключительно в стационарных условиях.

Больному назначаются такие лекарства, как:

  • антикоагулянты;
  • антиагреганты;
  • противовоспалительные средства.

Если болезнь только начала развиваться, врачи назначают препараты, способные растворить тромб. При угрозе тромбоэмболии специалисты проводят профилактические мероприятия, чтобы не допустить отрывания сгустка, который может стать причиной летального исхода, передвигаясь по кровеносной системе.

Для профилактики тромбоэмболии устанавливают кава-фильтр, перевязывают бедренную или нижнюю полую вену. Острый илеофеморальный тромбоз требует осторожной транспортировки пациента в клинику. Кроме того, до окончания полного обследования больной должен соблюдать постельный режим и рекомендации доктора.

Если нет возможности провести диагностику заболевания, используя флебографию или ультразвуковое сканирование, пациенту назначают антикоагулянты. Принимаются лекарства при соблюдении постельного режима на протяжении 10 дней. Острая форма венозного тромбоза лечится не только антикоагулянтами, но и другими препаратами, например, тромболитиками (фибринолитиками) или дезагрегантами.

Учитывая жизненные показатели пациента и опасность развития тромбоэмболии, врачи могут назначить хирургическое вмешательство. Угроза возникновения венозной гангрены или распространения тромботического процесса на полую вену также обуславливает проведение операции.

Профилактические мероприятия

Илеофеморальный флеботромбоз имеет последствия, если своевременно не начать лечение. Специалисты рекомендуют пациентам проходить профилактические осмотры, обследования, чтобы как можно раньше обнаружить развитие патологических процессов. При таком подходе есть шанс не только предупредить возникновение заболевания, но и исключить возможные последствия.

Простые методы профилактики:

  1. Полноценная и сбалансированная диета. Питаться нужно преимущественно фруктами и овощами, злаками, бобовыми, свежей зеленью и другими полезными для организма продуктами.
  2. Необходимо отказаться от вредных привычек.
  3. В меру заниматься физическими упражнениями. Спорт нормализует микроциркуляцию крови и предупреждает формирование сгустков.
  4. Корректировать время труда и отдыха.
  5. Использовать компрессионные трикотажные или эластичные бинты.

В целом прогноз благоприятный, если больной будет соблюдать все рекомендации лечащего доктора. Уже после первых дней своевременной терапии человеку станет лучше.

В целях профилактики доктора назначают своим пациентам специальные лекарства, в состав которых входит гепарин или варфарин, они нужны для разжижения крови.

Отсутствие должного лечения при возникновении илеофеморального тромбоза приведет к серьезным осложнениям и последствиям, которые могут угрожать жизни больного. Грамотную консультацию и эффективную терапию может назначить специалист – врач-флеболог. От народных методов рекомендуется отказаться в пользу медикаментозного лечения.

Источник: https://prososud.ru/veny/ileofemoralniy-tromboz-nizhnih-konechnostey.html

Мед-Консультация
Добавить комментарий