Гемолитическая несфероцитарная анемия

Анемии гемолитические несфероцитарные

Гемолитическая несфероцитарная анемия

НОВОСТИ    БИБЛИОТЕКА    СЛОВАРЬ-СПРАВОЧНИК    КАРТА САЙТА    ССЫЛКИ    О САЙТЕ

Анемии гемолитические несфероцитарные (эритроцитопатии). В основе гемолитических несфероцитарных анемий лежат нарушения ферментных систем эритроцитов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназа, редуктаза, глютатион, дифосфоглицеромутаза, пируваткиназа, метгемоглобиновая редуктаза, аденозинтрифосфатаза – АТФ-аза), с помощью которых осуществляется анаэробный гликолиз глюкозы.

Клинический дефицит того или иного фермента ведет к развитию несфероцитарной гемолитической анемии, обусловленной усиленным гемолизом эритроцитов, при сохранении компенсаторной активности эритропоэтической системы. Несфероцитарные анемии принято разделять на 2 группы по характеру течения аутогемолиза эритроцитов in vitro после инкубации в течение 24 часов при температуре 37°.

При первом типе отмечается нормоцитарная анемия с легкой гипохромией. Заболевание обусловлено дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД) 2,3-дифосфо-глицеромутазы, глютатионредуктазы, понижением активности аденозинтрифосфатазы. Второй тип характеризуется нормальной по инкубации осмотической резистентностью эритроцитов, значительно снижающейся после 24 часов инкубации при 37°.

Аутогемолиз значительно усилен, через 48 часов инкубации резко выражен и не смягчается глюкозой, но ослабляется добавлением АТФ. В крови у больных отмечается выраженный макроцитоз с множественными тельцами-включениями, которые становятся более отчетливыми после спленэктомии.

Этот тип анемии возникает при дефиците пируваткиназы, а также 2,3-дифосфоглицеромутазы, приводящем к снижению уровня АТФ.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФД), фавизм. Примахиновая анемия. Наследование ограничено полом. Мутантный ген локализован в Х-хромосоме. Гетерозиготные девочки страдают меньше.

Наибольшее распространение – в районе Средиземноморья.

При дефиците Г-6-ФД в эритроците происходит блокирование первого этапа обмена глюкозо-6-фосфата в пентозном цикле, в результате чего уменьшается количество редуцированных нуклеотидов (НАДФ*Н2 и НАД*Н2), а также редуцированной формы глютатиона.

В период новорожденности гипербилирубинемия в результате интенсивного гемолиза достигает высокой степени, в связи с чем нередко возникает необходимость в проведении заменных переливаний крови. В более старшем возрасте этот дефицит реализуется в виде внутри-сосудистого гемолиза с явлениями выраженной гемолитической анемии.

Гемолиз эритроцитов происходит под влиянием приема ряда лекарственных и химических веществ – примахина, сульфаниламидов, фенацетина, хинина, аспирина, ПАСК, салицилатов, нафталина, витамина К и др.

Усиленный гемолиз эритроцитов может быть вызван также приемом в пищу или вдыханием пыльцы конских бобов и некоторых других растительных веществ. Усиление гемолиза наблюдается также под влиянием иитеркуррентных заболеваний, включая вирусные.

При попадании в организм указанных выше веществ на 2-3-й день развивается резко выраженный гемолитический криз с гемоглобинемией и гемоглобинурией. В эритроцитах выявляются характерные для заболевания тельца Гейца. Наблюдаются анизоцитоз и пойкилоцитоз.

Осмотическая резистентность обычно в норме, иногда может быть сниженной. В момент криза отмечается повышение числа ретикулоцитов, а у детей раннего возраста появляются и нормобласты.

В период гемолитического криза отмечаются слабость, бледность с желтушным оттенком кожи, температура повышена, возможно увеличение селезенки. Гемоглобинурия может способствовать олигурии и даже анурии. Острый гемолитический криз длится 3-7 дней. Если прием препарата, вызвавшего гемолитический криз, продолжается, через несколько недель (5-6) вновь может возникнуть гемолитический криз.

Лечение. Необходимо исключить повторное применение вещества, вызвавшего гемолиз. При тяжелом гемолитическом кризе с резким падением гемоглобина – переливание крови, лучше всего капельно.

У новорожденных с нарастающей непрямой гипербилирубинемией во время криза – заменное переливание крови.

При гемоглобинурии и гемоглобинемии с целью предупреждения отложения гемоглобина в почечных канальцах необходимо применить алкилизирующие препараты.

Прогноз при своевременном диагнозе и предупреждении попадания в организм веществ, вызывающих гемолиз, благоприятный.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом редуктазы глютатиона. Описана в 1958 г. Lohr и Waller. Дефицит указанного фермента ведет к снижению редуцированного глютатиона, что способствует повышенному разрушению эритроцитов.

Описаны различные варианты этой формы гемолитической анемии. Гемолитическая анемия в легкой степени, выявляемая в раннем детском возрасте, сопровождается ретикулоцитозом при отсутствии изменений осмотической резистентности. Прогноз благоприятный.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом 2, 3-дифосфоглицеромутазы. Впервые описана Praukerd. Наследуется по доминантному типу.

Недостаток фермента способствует метаболическому блоку гликолиза, так как нарушается переход 3-фосфоглицерофосфата в 2-фосфоглицерофосфат, в результате чего возникает недостаточное образование АТФ и лактатов с наклонностью эритроцитов к более быстрому разрушению с одновременным развитием метгемоглобинемии. Заболевание проявляется в детском возрасте в виде анемии, желтухи, повышенного содержания ретикулоцитов в крови, спленомегалии.

Лечение. Общеукрепляющая терапия, диета, богатая витаминами. Спленэктомия непоказана. Прогноз благоприятный.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом аденозинтрифосфатазы (АТФ-азы). Впервые описана Harvald с соавт. в 1964 г. Наследуется по доминантному типу.

Заболевание проявляется в раннем возрасте в виде гемолитической анемии различной степени в зависимости от интенсивности гемолитического процесса.

В крови определяется повышенное содержание непрямого билирубина, ретикулоцитов. Отмечается спленомегалия.

Лечение при тяжелой анемии – переливание крови. Спленэктомия неэффективна.

Гемолитическая анемия, обусловленная дефицитом пируваткиназы эритроцита. Впервые описана Valentine с соавт. в 1961 г. Наследуется по доминантному типу. Фермент катализирует реакцию образования фосфоэкопирувата с одновременным образованием АТФ и АДФ.

Поэтому при дефиците АТФ-азы тормозятся образование АТФ и лактата, что и способствует усиленному гемолизу эритроцитов с образованием незначительного количества метгемоглобина. В эритроцитах гетерозиготных лиц активность фермента снижена вдвое.

Анемия гемолитического характера, сопровождающаяся гипербилирубинемией, выявляется у детей грудного возраста и новорожденных, отмечаются анизоцитоз и пойкилоцитоз. Спленомегалия не всегда выражена.

Лечение. При значительной гипербилирубинемии в периоде новорожденности показано заменное переливание крови. В более позднем возрасте – гемотрансфузии в период выраженной анемии. Спленэктомия неэффективна.

Метгемоглобинемия наследственная – заболевание, при котором нарушено равновесие между процессом окисления гемоглобина и метгемоглобина и процессами восстановления гемоглобина.

Тип наследования зависит от характера нарушения, способствующего образованию метгемоглобина; возможен аутосомно-рецессивный и доминантный тип. Заболевание характеризуется выраженным диффузным цианозом, обнаруживаемым у детей в раннем возрасте и Даже в периоде новорожденности.

Кровь имеет шоколадный оттенок за счет резкого повышения содержания метгемоглобина до 15-50% при норме от 0,5 до 1%. При тяжелых степенях метгемоглобинемии отмечаются одышка, слабость, головные боли. Развивается компенсаторная полиглобулия.

Отмечается отставание детей в физическом и умственном развитии. В настоящее время принято выделять 3 формы наследственной метглобинемии.

Тип I описан Gibson в 1948 г. Обусловлен дефицитом фермента диафоразы или коэнзима, который принимает участие в восстановлении метгемоглобина в гемоглобин. Наследование аутосомно-рецессивное.

Этот тип метгемоглобинемии выявляется при рождении ребенка и сохраняется всю жизнь.

В большинстве случаев не дает выраженной клинической картины, кроме цианоза носогубного треугольника, слизистой оболочки рта и конъюнктивы; эти симптомы несколько усиливаются при физической нагрузке без ухудшения общего состояния.

Тип II, описанный Horlein с соавт. в 1948 г., характеризуется наличием патологического гемоглобина, обозначаемого как НbМ.

В настоящее время установлено 4 варианта гемоглобина М, при наличии которых в организме развивается метгемоглобинемия, а именно НbМ Бостон (а258 typβ), HbM Саскатун – Чикаго (α2β263+typ) и НbМ (α287+typβ2). метгемоглобина у больных колеблется от 15 до 20%.

Имеется выраженный цианоз. Общее состояние нарушается мало. У гетерозигот отмечено также повышенное содержание метгемоглобина в крови.

Тип III наследственной метгемоглобинемии, описанный Eder с сотр. в 1949 г., характеризуется отсутствием в эритроцитах аномального НbМ и заметных расстройств активности диафоразы 1, хотя клинически имелся выраженный цианоз с первых месяцев жизни, а содержание метгемоглобина доходило до 40%.

В легких случаях специального лечения не требуется. В тяжелых случаях, при резком повышении содержания метгемоглобина в крови, вводят внутривенно метиленовую синюю в дозе 2 мг на 1 кг веса детям раннего возраста и 1,5 мг на 1 кг веса детям старшего возраста. Вводят медленно в виде 1% раствора.

Назначают также аскорбиновую кислоту. Прогноз благоприятный.

Источники:

  1. Справочник по клинической генетике\\Под общей редакцией профессора Бадаляна Л.О. – Москва: Медицина, 1971

Источник: http://genetiku.ru/dictiona/item/f00/s00/e0000032/index.shtml

Клиническая картина несфероцитарной гемолитической анемии

Гемолитическая несфероцитарная анемия

Клиническая картина несфероцитарной гемолитической анемии близка к клинике, наблюдаемой при наследственной сфероцитарной форме заболевания, т. е. у больных отмечаются выраженные в той или иной мере желтуха, гепатоспленомегалия, анемия. По данным Ю. И.

Лорие (1964), у больных с несфероцитарной гемолитической анемией преобладает увеличение печени над увеличением селезенки, в периферической крови, помимо анемии, наблюдается ретикулоцитоз при отсутствии сфероцитоза эритроцитов. Костный мозг представляет в той или иной степени эритробластическую реакцию.

Биохимические показатели крови характеризуются увеличением содержания свободного билирубина и сывороточного железа.

В отношении тяжести течения наследственной несфероцитарной гемолитической анемии в литературе нет единого мнения. Бывают тяжело протекающие случаи (Г. С. Мухамедзинова, К. А. Москачева, 1959; А. X.

Халилова, 1971), а иногда встречаются больные с удовлетворительной компенсацией гемолитического процесса (Ю. И. Лорие, 1964). Мы наблюдали 17 детей в возрасте от 1 года до 15 лет с наследственной несфероцитарной гемол и тическо й анемией. Преобладали мальчики (10).

Среди больных в основном были дети старше 4 лет (16).

Только у одного ребенка до поступления в клинику была заподозрена несфероцитарная гемолитическая анемия, остальные направлялись в клинику с диагнозом «цирроз печени», «неясная анемия», «гепатоспленомегалия», «болезнь Минковского — Шоффара», гемолитическая анемия «без уточнения ее формы.

При исследовании наследственного анамнеза у 12 детей в родословной было выявлено аналогичное заболевание, чаще всего по линии матери. Ранний анамнез у больных был без особенностей. Лишь в единичных случаях отмечался у матерей токсикоз беременности.

Роды у большинства протекали благополучно (13), и вес детей при рождении был нормальным. В периоде новорожденности только у 3 больных отмечалась желтуха, расцененная как физиологическая.

У некоторых детей имелась повышенная склонность к простудным заболеваниям, которые нередко обостряли течение гемолитической анемии.

Наиболее частыми и ранними симптомами несфероцитарной гемолитической анемии были боли в животе, желтуха, бледность, увеличение печени и селезенки. У трети больных первым проявлением заболевания явился тяжелый гемолитический криз.

Клиническая картина несфероцитарной гемолитической анемии у больных зависела от периодов гемолитического процесса. В период ремиссии состояние детей было удовлетворительным. При осмотре у них отмечалась лишь небольшая субиктеричность склер, печень выступала из под ребер не более чем на 1 см, селезенка не прощупывалась или определялась глубоко в подреберье.

Самочувствие детей было хорошим, содержание гемоглобина нормальным. В период субкомпенсации гемолитического процесса были четко выражены все клинико-гематологические симптомы заболевания, но гемолитический процесс был неинтенсивным и не сопровождался тяжелым состоянием, отмечалась умеренная желтуха.

Печень и селезенка были увеличены на 2 — 3 см, содержание гемоглобина более 50 ед.

При обострении заболевания состояние становилось тяжелым и крайне тяжелым. Отмечалось повышение температуры, дети были резко бледными, желтушными. Печень в среднем была увеличена на 3 см, селезенка — на 4 — 5 см.

Дети жаловались на головокружение, головную боль, боли в животе, тошноту, боли в конечностях. Отмечалась резкая анемия, обморочное состояние.

У 2 больных гемолитический криз носил гипорегенераторный характер с явлениями начинающегося отека-набухания головного мозга.

Наряду с указанными симптомами отмечались отклонения в строении скелета («башенный череп», «высокое нёбо», прогнатизм, западание переносицы). У большинства больных выявлялись отклонения в состоянии сердечнососудистой системы.

Нередко в моче обнаруживались кристаллы гемосидерина, что указывало на наличие смешанного типа гемолиза эритроцитов, протекающего как внутриклеточно, так и внутрисосудисто.

По мере компенсации гемолитического процесса увеличивается количество эритроцитов и гемоглобина, в то время как ретикулоцитоз и билирубинемия уменьшаются.

При обострении болезни намечается некоторая тенденция к увеличению среднего диаметра эритроцитов к уменьшению сферического индекса, однако их средние величины остаются в пределах нормальных колебаний. Осмотическая резистентность эритроцитов находилась в пределах 0,44 — 0,24%.

В лейкоцитарной формуле больных при обострении заболевания отмечался нейтрофилез со сдвигом влево до единичных бластных клеток и миелоцитов, это сочеталось с повышением СОЭ. У больных с гипорегенераторным кризом одновременно со снижением количества эритроцитов наблюдалось уменьшение числа лейкоцитов и тромбоцитов.

Прямая реакция Кумбса у всех детей была отрицательной. Среди обследованных детей отмечалось увеличение числа резус-отрицательных лиц (46,1%) при средней норме 15 — 20%. При биохимическом исследовании крови у больных с несфероцитарной гемолитической анемией отмечалась склонность к гипогликемии.

Со стороны белковых фракций у ряда больных имелось некоторое увеличение содержания глобулинов при небольшом уменьшении альбуминов.

После клинико-гематологической характеристики различных периодов несфероцитарной гемолитической анемии следует остановиться на некоторых специальных исследованиях, имеющих значение в диагностике заболевания и в определении его типов.

«Гемолитические анемии у детей»,

М.Я.Студеникин, А.И.Евдокимова

Морфологические исследования периферической крови

При просмотре окрашенных мазков в оптическом микроскопе сфероцитоз эритроцитов не выявляется. Электронно-микроскопическое исследование красных кровяных телец констатирует глубокое нарушение их структуры на субмолекулярном уровне.

Указанные данные свидетельствуют о сложных внутри-эритроцитарных метаболических нарушениях, обусловливающих неполноценность эритроцитов и приводящих к сокращению их жизненного цикла. Исследование эритрокинетики подтверждает это положение.

У больных одновременно с патологическим усилением гемолиза эритроцитов…

Патогенез несфероцитарной гемолитической анемии

Патогенез несфероцитарной гемолитической анемии сложен. Значительную роль в нем играют различные ферментные дефекты в эритроцитах. Kirkman, Riley (1961), Lausecker с соавт. (1965), Weinreich с соавт.

(1968) часто отмечают дефицит фермента Г6ФД у данных больных. Недостаток энзима приводит к глубоким нарушениям метаболизма эритроцитов.

Изменяются в них гликолитичеекие процессы, снижается процесс восстановления глютатиона, ответственного за нормальную структуру…

Источник: https://www.kelechek.ru/gemoliticheskie_anemii_u_detey/klinika_gemoliticheskih_anemiy_u_detey/nesferocitarnaya/8776.html

Гемолитическая анемия

Гемолитическая несфероцитарная анемия

Гемолитическая анемия – патология эритроцитов, отличительным признаком которой является ускоренное разрушение красных кровяных телец с высвобождением повышенного количества непрямого билирубина. Для данной группы заболеваний типично сочетание анемического синдрома, желтухи и увеличения размеров селезенки.

В процессе диагностики исследуется общий анализ крови, уровень билирубина, анализ кала и мочи, УЗИ органов брюшной полости; проводится биопсия костного мозга, иммунологические исследования. В качестве методов лечения используется медикаментозная, гемотрансфузионная терапия; при гиперспленизме показана спленэктомия.

Гемолитическая анемия (ГА) – малокровие, обусловленное нарушением жизненного цикла эритроцитов, а именно преобладанием процессов их разрушения (эритроцитолиза) над образованием и созреванием (эритропоэзом). Данная группа анемий очень обширна. Их распространенность неодинакова в различных географических широтах и возрастных когортах; в среднем патология встречается у 1% населения.

Среди прочих видов анемий на долю гемолитических приходится 11%. Патология характеризуется укорочением жизненного цикла эритроцитов и их распадом (гемолизом) раньше времени (через 14-21 день вместо 100-120 суток в норме).

При этом разрушение эритроцитов может происходить непосредственно в сосудистом русле (внутрисосудистый гемолиз) или в селезенке, печени, костном мозге (внесосудистый гемолиз).

Гемолитическая анемия

Этиопатогенетическую основу наследственных гемолитических синдромов составляют генетические дефекты мембран эритроцитов, их ферментных систем либо структуры гемоглобина.

Данные предпосылки обусловливают морфофункциональную неполноценность эритроцитов и их повышенное разрушение.

Гемолиз эритроцитов при приобретенных анемиях наступает под влиянием внутренних факторов или факторов окружающей среды, среди которых:

  • Аутоиммунные процессы. Образование антител, агглютинирующих эритроциты, возможно при гемобластозах (остром лейкозе, хроническом лимфолейкозе, лимфогранулематозе), аутоиммунной патологии (СКВ, неспецифическом язвенном колите), инфекционных заболеваниях (инфекционном мононуклеозе, токсоплазмозе, сифилисе, вирусной пневмонии). Развитию иммунных гемолитических анемий могут способствовать посттрансфузионные реакции, профилактическая вакцинация, гемолитическая болезнь плода.
  • Токсическое действие на эритроциты. В ряде случаев острому внутрисосудистому гемолизу предшествует отравление мышьяковистыми соединениями, тяжелыми металлами, уксусной кислотой, грибными ядами, алкоголем и др. Вызывать разрушение клеток крови может прием определенных лекарств (противомалярийных препаратов, сульфаниламидов, производных нитрофуранового ряда, анальгетиков).
  • Механическое повреждение эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может наблюдаться при тяжелых физических нагрузках (длительной ходьбе, беге, лыжном переходе), при ДВС-синдроме, малярии, злокачественной артериальной гипертензии, протезировании клапанов сердца и сосудов, проведении гипербарической оксигенации, сепсисе, обширных ожогах. В этих случаях под действием тех или иных факторов происходит травматизация и разрыв мембран изначально полноценных эритроцитов.

Центральным звеном патогенеза ГА является повышенное разрушение эритроцитов в органах ретикулоэндотелиальной системы (селезенке, печени, костном мозге, лимфатических узлах) или непосредственно в сосудистом русле.

При аутоиммунном механизме анемии происходит образование антиэритроцитарных АТ (тепловых, холодовых), которые вызывают ферментативный лизис мембраны эритроцитов.

Токсические вещества, являясь сильнейшими окислителями, разрушают эритроцит за счет развития метаболических, функциональных и морфологических изменений оболочки и стромы красных кровяных телец. Механические факторы оказывают прямое воздействие на клеточную мембрану.

Под влиянием этих механизмов из эритроцитов выходят ионы калия и фосфора, а внутрь поступают ионы натрия. Клетка разбухает, при критическом увеличении ее объема наступает гемолиз. Распад эритроцитов сопровождаются развитием анемического и желтушного синдромов (так называемой «бледной желтухой»). Возможно интенсивное окрашивание кала и мочи, увеличение селезенки и печени.

В гематологии гемолитические анемии подразделяются на две большие группы: врожденные (наследственные) и приобретенные. Наследственные ГА включают следующие формы:

  • эритроцитарные мембранопатии (микросфероцитоз – болезнь Минковского-Шоффара, овалоцитоз, акантоцитоз) – анемии, обусловлены структурными аномалиями мембран эритроцитов
  • ферментопении (энзимопении) – анемии, вызванные дефицитом тех или иных ферментов (глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы и др.)
  • гемоглобинопатии – анемии, связанные с качественными нарушениями структуры гемоглобина или изменением соотношения его нормальных форм (талассемия, серповидно-клеточная анемия).

Приобретенные ГА подразделяются на:

  • мембранопатии приобретенные (пароксизмальная ночная гемоглобинурия – б-нь Маркиафавы-Микели, шпороклеточная анемия)
  • иммунные (ауто- и изоиммунные) – обусловлены воздействием антител
  • токсические – анемии, обусловленные воздействием химических веществ, биологических ядов, бактериальных токсинов
  • механические – анемии, вызванные механическим повреждением структуры эритроцитов (тромбоцитопеническая пурпура, маршевая гемоглобинурия)

Наиболее распространенной формой данной группы анемий является микросфероцитоз, или болезнь Минковского-Шоффара. Наследуется по аутосомно-доминантному типу; обычно прослеживается у нескольких представителей семьи.

Дефектность эритроцитов обусловлена дефицитом в мембране актомиозиноподобного белка и липидов, что приводит к изменению формы и диаметра эритроцитов, их массивному и преждевременному гемолизу в селезенке.

Манифестация микросфероцитарной ГА возможна в любом возрасте (в младенчестве, юношестве, старости), однако обычно проявления возникают у детей старшего возраста и подростков.

Тяжесть заболевания варьирует от субклинического течения до тяжелых форм, характеризующихся часто повторяющимися гемолитическими кризами. В момент криза нарастает температура тела, головокружение, слабость; возникают боли в животе и рвота.

Основным признаком микросфероцитарной гемолитической анемии служит желтуха различной степени интенсивности. Вследствие высокого содержания стеркобилина кал становится интенсивно окрашенным в темно-коричневый цвет.

У пациентов с болезнь Минковского-Шоффара наблюдается склонность к образованию камней в желчном пузыре, поэтому часто развиваются признаки обострения калькулезного холецистита, возникают приступы желчной колики, а при закупорке холедоха конкрементом – обтурационная желтуха.

При микросфероцитозе во всех случаях увеличена селезенка, а у половины пациентов – еще и печень. Кроме наследственной микросфероцитарной анемии, у детей часто встречаются другие врожденные дисплазии: башенный череп, косоглазие, седловидная деформация носа, аномалии прикуса, готическое нёбо, полидактилия или брадидактилия и пр.

Пациенты среднего и пожилого возраста страдают трофическими язвами голени, которые возникают в результате гемолиза эритроцитов в капиллярах конечностей и плохо поддаются лечению.

Энзимопенические анемии связаны с недостатком определенных ферментов эритроцитов (чаще – Г-6-ФД, глутатион-зависимых ферментов, пируваткиназы и др).

Гемолитическая анемия может впервые заявлять о себе после перенесенного интеркуррентного заболевания или приема медикаментов (салицилатов, сульфаниламидов, нитрофуранов).

Обычно заболевание имеет ровное течение; типична «бледная желтуха», умеренная гепатоспленомегалия, сердечные шумы. В тяжелых случаях развивается ярко выраженная картина гемолитического криза (слабость, рвота, одышка, сердцебиение, коллаптоидное состояние).

В связи с внутрисосудистым гемолизом эритроцитов и выделением гемосидерина с мочой последняя приобретает темный (иногда черный) цвет. Особенностям клинического течения гемоглобинопатий – талассемии и серповидно-клеточной анемии посвящены самостоятельные обзоры.

Приобретенные гемолитические анемии

Среди различных приобретенных вариантов чаще других встречаются аутоиммунные анемии. Для них общим пусковым фактором выступает образование антител к антигенам собственных эритроцитов. Гемолиз эритроцитов может носить как внутрисосудистый, так и внутриклеточный характер.

Гемолитический криз при аутоиммунной анемии развивается остро и внезапно. Он протекает с лихорадкой, резкой слабостью, головокружением, сердцебиением, одышкой, болями в эпигастрии и пояснице. Иногда острым проявлениям предшествуют предвестники в виде субфебрилитета и артралгий.

В период криза стремительно нарастает желтуха, не сопровождающаяся кожным зудом, увеличивается печень и селезенка. При некоторых формах аутоиммунных анемий больные плохо переносят холод; в условиях низких температур у них может развиваться синдром Рейно, крапивница, гемоглобинурия.

Вследствие недостаточности кровообращения в мелких сосудах возможны осложнения в виде гангрены пальцев ног и рук.

Токсические анемии протекают с прогрессирующей слабостью, болями в правом подреберье и поясничной области, рвотой, гемоглобинурией, высокой температурой тела.

Со 2-3 суток присоединяется желтуха и билирубинемия; на 3-5 сутки возникает печеночная и почечная недостаточность, признаками которых служат гепатомегалия, ферментемия, азотемия, анурия.

Отдельные виды приобретенных гемолитических анемий рассмотрены в соответствующих статьях: «Гемоглобинурия» и «Тромбоцитопеническая пурпура», «Гемолитическая болезнь плода».

Каждый вид ГА имеет свои специфические осложнения: например, ЖКБ – при микросфероцитозе, печеночная недостаточность – при токсических формах и т.д. К числу общих осложнений относятся гемолитические кризы, которые могут провоцироваться инфекциями, стрессами, родами у женщин.

При остром массивном гемолизе возможно развитие гемолитической комы, характеризующейся коллапсом, спутанным сознанием, олигурией, усилением желтухи. Угрозу жизни больного несут ДВС-синдром, инфаркт селезенки или спонтанный разрыв органа.

Неотложной медицинской помощи требуют острая сердечно-сосудистая и почечная недостаточность.

Определение формы ГА на основе анализа причин, симптоматики и объективных данных относится к компетенции гематолога. При первичной беседе выясняется семейный анамнез, частота и тяжесть протекания гемолитических кризов.

В процессе осмотра оценивается окраска кожных покровов, склер и видимых слизистых, производится пальпация живота для оценки величины печени и селезенки. Сплено- и гепатомегалия подтверждается при проведении УЗИ печени и селезенки.

Лабораторный диагностический комплекс включает:

  • Исследование крови. Изменения в гемограмме характеризуются нормо- или гипохромной анемией, лейкопенией, тромбоцитопенией, ретикулоцитозом, ускорением СОЭ. В биохимических пробах крови определяется гипербилирубинемия (увеличение фракции непрямого билирубина), увеличение активности лактатдегидрогеназы. При аутоиммунных анемиях большое диагностическое значение имеет положительная проба Кумбса.
  • Анализы мочи и кала. Исследование мочи выявляет протеинурию, уробилинурию, гемосидеринурию, гемоглобинурию. В копрограмме повышено содержание стеркобилина.
  • Миелограмму. Для цитологического подтверждения выполняется стернальная пункция. Исследование пунктата костного мозга обнаруживает гиперплазию эритроидного ростка.

В процессе дифференциальной диагностики исключаются гепатиты, цирроз печени, портальная гипертензия, гепатолиенальный синдром, порфирии, гемобластозы. Пациента консультируют гастроэнтеролог, клинический фармаколог, инфекционист и другие специалисты.

Различные формы ГА имеют свои особенности и подходы к лечению. При всех вариантах приобретенной гемолитической анемии необходимо позаботиться об устранении влияния гемолизирующих факторов.

Во время гемолитических кризов больным необходимы инфузии растворов, плазмы крови; витаминотерапия, по необходимости – гормоно- и антибиотикотерапия.

При микросфероцитозе единственно эффективным методом, приводящим к 100 % прекращению гемолиза, является спленэктомия.

При аутоиммунной анемии показана терапия глюкокортикоидными гормонами (преднизолоном), сокращающая или прекращающая гемолиз. В некоторых случаях требуемый эффект достигается назначением иммунодепрессантов (азатиоприна, 6-меркаптопурина, хлорамбуцила), противомалярийных препаратов (хлорохина).

При резистентных к медикаментозной терапии формах аутоиммунной анемии выполняется спленэктомия. Лечение гемоглобинурии предполагает переливание отмытых эритроцитов, плазмозаменителей, назначение антикоагулянтов и антиагрегантов.

Развитие токсической гемолитической анемии диктует необходимость проведения интенсивной терапии: дезинтоксикации, форсированного диуреза, гемодиализа, по показаниям – введение антидотов.

Течение и исход зависят от вида анемии, тяжести протекания кризов, полноты патогенетической терапии. При многих приобретенных вариантах устранение причин и полноценное лечение приводит к полному выздоровлению. Излечения врожденных анемий добиться нельзя, однако возможно достижение длительной ремиссии.

При развитии почечной недостаточности и других фатальных осложнений прогноз неблагоприятен. Предупредить развитие ГА позволяет профилактика острых инфекционных заболеваний, интоксикаций, отравлений. Запрещается бесконтрольное самостоятельное использование лекарственных препаратов.

Необходимо тщательная подготовка пациентов к гемотрансфузиям, вакцинации с проведением всего комплекса необходимых обследований.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/hematologic/hemolytic-anemia

Наследственная несфероцитарная гемолитическая анемия

Гемолитическая несфероцитарная анемия

Подсчитано, что 100 млн. человек во всем мире страдают той или иной формой дефицита Г-6-ФДГ. Это несомненно наиболее часто встречающийся из известных дефицитов ферментов.

Лекарственный гемолиз.

Это явление, как правило, наблюдается у американских негров, но встречается и в других расовых группах. Как говорилось выше, именно благодаря гемолизу у чувствительных негров мужчин, после приема противомалярийных лекарств был открыт дефицит Г-6-ФДГ.

В настоящее время известны многочисленные медикаменты, вызывающие гемолиз у больных как негритянского, так и арийского или монгольского происхождения. Некоторые из менее активных медикаментов вызывают гемолиз только у арийцев, поскольку дефицит фермента более глубок в этом варианте, как это видно из данных таблицы.

Полный список известных активных медикаментов, а также обсуждение данных, указывающих на роль этих медикаментов, можно найти у Бютлера. Колебание чувствительности в некоторых случаях объясняется индивидуальными различиями в метаболизме медикаментов.

Некоторые медикаменты, по-видимому, провоцируют гемолиз только при наличии добавочного стресса, например инфекции или в периоде новорожденности. Этими медикаментами являются: аспирин, фенацетин, аскорбиновая кислота, метиленовый синий, атабрин, хлорамфеникол, димеркапрол, витамин К и его аналоги.

Бактериальная инфекция, вирусная инфекция, особенно гепатит и диабетический ацидоз, могут имитировать прием медикаментов и вызывать гемолиз у чувствительных больных. Клиническими проявлениями после приема медикаментов являются темная моча, бледность, иногда желтуха.

Между приступами гемолиза, вызванного медикаментами и инфекциями, у чернокожих больных мужчин совершенно нет симптомов болезни. Уровень гемоглобина и количество ретикулоцитов нормальные, несмотря на хроническое небольшое снижение продолжительности жизни эритроцитов, полупериод ее составляет от 18 до 24 дней, тогда как в норме он равен 25-31 дню. Гемолитический процесс полностью компенсирован даже в периоде новорожденности.

Фавизм. При средиземноморской и восточной формах болезни, но не при негритянской форме возможен острый, опасный для жизни гемолиз, вызываемый приемом бобов fava.

Дефицит Г-6-ФДГ является необходимой предпосылкой для чувствительности к бобам fava, но, по-видимому, для того, чтобы у данного больного развился фавизм, необходим какой-нибудь дополнительный фактор.

Например, было установлено, что фавизм чаще встречается в некоторых семьях с дефицитом Г-6-ФДГ, чем в других семьях, и что если вся семья с дефицитом фермента ест бобы fava, то это неблагоприятно сказывается только на некоторых членах семьи.

Бобы fava необыкновенно богаты аминокислотой L-dopa. Допахинон, продукт окисления L-ДОФА, может катализировать окисление глутатиона, восстановленного в эритроцитах с дефицитом Г-6-ФДГ. Этот автор предположил, что, быть может, дополнительным метаболическим дефектом наряду с дефицитом Г-6-ФДГ, обязательным при фавизме, является избыточная активность тирозиназы или необычайно медленное выведение допахинона. Клинические и гематологические признаки фавизма такие же, как медикаментозного гемолиза, но гораздо более тяжелые и часто ведут к острой почечной недостаточности. Трансфузия крови спасает жизнь больного, тогда как при медикаментозно-гемолитических признаках у лиц с негритянской формой дефицита, которые проходят спонтанно, трансфузии не требуется.

Неонатальная и ядерная желтуха. Особенно часто встречаются при средиземноморском и восточном типах дефицита Г-6-ФДГ, хотя наблюдаются также при значительно более редкой хронической гемолитической форме болезни. Обычно эти формы не развиваются у чернокожих, хотя недавно были описаны исключения из этого правила.

Как ни странно, частота неонатальной желтухи при средиземноморской форме дефицита Г-6-ФДГ весьма вариабельна в разных популяциях. Например, заболеваемость равна 5% среди детей, рожденных в Афинах, и 34% среди детей, рожденных на о. Лесбосе.

Поэтому предполагается, что здесь существует дополнительный наследственный фактор, предрасполагающий к этому осложнению, по аналогии с фавизмом.

Клинически у ребенка наблюдаются бледность, желтуха и темная моча. Желтуха редко появляется в первые 24 ч жизни, чаще она возникает на 2-е сутки. В Греции 1/3 всех обменных переливаний производится по поводу дефицита Г-6-ФДГ. Среди пораженных детей приблизительно три мальчика приходятся на одну девочку. Часто отсутствует контакт с каким-либо вредным агентом. Наблюдается и другая категория случаев, при которых желтуха появляется значительно позднее. В этих случаях часто отмечают контакт с нафталином, маркировочными анилиновыми чернилами или медикаментом. На почве желтухи на 2-й неделе болезни может развиться поражение ядер головного мозга. Гепатоспленомегалия обычно отсутствует, а если имеется, то следует предполагать влияние добавочных факторов, например изоиммунизацию или инфекцию.

Уровень гемоглобина может быть почти нормальным у детей, не имевших контакта с токсическим агентом. Это объясняется тем, что для развития у новорожденного выраженной желтухи требуется очень незначительный гемолиз.

У других детей наблюдается явная анемия с ретикулоцитозом и увеличением количества нормобластов в мазке крови. Наблюдаются фрагментация эритроцитов и некоторая степень наследственного сфероцитоза. На ранних стадиях гемолитического процесса встречаются тельца Гейнца.

Диагноз можно подтвердить при помощи относительно простых отсеивающих тестов на дефицит Г-6-ФДГ.

При тех формах дефицита фермента, которые сопровождаются неонатальной желтухой (средиземноморский или восточный), его низкий уровень (около 1%) не замаскирован, так как молодые эритроциты и ретикулоциты также содержат мало фермента.

Лечение может потребовать обменного переливания, если уровень билирубина сыворотки приближается к 20 мг%. Кроме того, надо оберегать от контакта с токсическими агентами, как ребенка, так и кормящую грудью мать и всех других пораженных членов семьи.

Известно, что употребление в пищу бобов fava матерью может вызвать гемолитическую анемию у ребенка, которого она кормит грудью. Эффективное применение этих принципов требует систематического профилактического обследования новорожденных, принадлежащих к этническим группам с большой частотой дефицита, а также родственников больных детей.

Хотя причиной гемолитических анемий с тельцами Гейнца у недоношенных детей могут быть большие дозы (например, 5-10 мг) синтетических водорастворимых аналогов витамина К, таких как Synkavite и Hykinone, дозы в 1 мг не вызывают желтухи или гемолиза у чернокожих детей с дефицитом Г-6-ФДГ. Даже большие дозы натурального витамина K1 (аквамефитон и конакион) не опасны для таких чернокожих детей. Пока еще неизвестно, какие дозы этих препаратов витамина К безопасны для детей со средиземноморским или другими видами дефицита Г-6-ФДГ. Американская академия педиатрии рекомендует ограничивать дозу до 1 мг витамина K1 внутримышечно. Особая склонность к гемолизу в периоде новорожденности, возможно, обусловлена дополнительными факторами, которые придают эритроциту большую уязвимость к окислительному повреждению в этом периоде, включая низкий уровень витамина Е, низкую активность метгемоглобинредуктазы и у части детей низкий уровень глутатион-пероксидазы. При обычных средиземноморском и восточном типах болезни анемия исчезает по окончании периода новорожденности и в дальнейшем рецидивирует только при приеме медикаментов, во время инфекций или ацидоза.  

Хроническая несфероцитарная гемолитическая анемия. Это наиболее редкое проявление дефицита Г-6-ФДГ, которое наблюдается главным образом у лиц североевропейского происхождения и лишь в редких случаях у чернокожих. Встречается только у мужчин.

Активность Г-6-ФДГ ниже, чем при упомянутых выше типах дефицита, и качественно отличается от других арийских вариантов. Один из вариантов обозначается “Чикаго-1”. Непрерывный гемолиз при этой болезни, возможно, связан с добавочным дефектом метаболизма АТФ, отсутствующим при других формах.

Баттаззи и соавторы приводят биохимические характеристики 22 разных вариантов фермента, вызывающих хронический гемолиз.

Анемия, а иногда легкая желтуха сохраняются на протяжении всей жизни даже без приема медикаментов и других предрасполагающих факторов и сопровождаются легкой спленомегалией. Наблюдается гематологическая картина хронической несфероцитарной гемолитической анемии с ретикулоцитозом, укороченной продолжительностью жизни эритроцитов и усиленным аутогемолизом типа I, т. е. немного увеличенным и лишь отчасти корригирующимся с помощью глюкозы. Интересно, что при формах дефицита Г-6-ФДГ, протекающих без хронического гемолиза, наблюдается нормальный аутогемолиз. Морфология эритроцитов может быть почти нормальной либо наблюдается небольшое количество фрагментированных красных клеток плюс полихромазия и анизоцитоз. В циркулирующих эритроцитах вне гемолитических кризов нет телец Гейнца. Тесты, основанные на определении уровня Г-6-ФДГ, указывают на резкий дефицит фермента или его полное отсутствие. Билирубин может быть хронически на уровне 5 мг%. На фоне постоянной гемолитической анемии наслаиваются приступы острого гемолиза, провоцируемые инфекциями или приемом медикаментов, а также имеется тенденция к неонатальной желтухе, упомянутой выше. В редких случаях описаны атрофия зрительного нерва плюс двусторонняя кортикальная атрофия и катаракты плюс судороги. При этой болезни спленэктомия обычно неэффективна, хотя у одного больного с тяжелой анемией наблюдалось улучшение. Важнее всего в ведении больных избегать назначать все те медикаменты, относительно которых известно, что они могут быть вредны при дефиците Г-6-ФДГ.

Другие дефекты, влияющие на количество восстановленного глутатиона (GSH)

6-Фосфоглюконатдегидрогеназа (6-ФГДГ). Существует большое количество электрофоретических вариантов этого фермента, как и Г-6-ФДГ, но лишь немногие из этих вариантов связаны с дефицитом активности. Вариант “Whitechapel” ведет к дефициту вследствие нестабильности фермента. При другом варианте фермента мало или нет совсем.

Частичный дефицит наблюдается у гетерозигот, а резко выраженный дефицит только у гомозигот. Дефицит не сцеплен с полом. Описано лишь около 20 случаев дефицита 6-ФГДГ. Согласно данным одного обследования, частота дефицита составляла 0,3% среди чернокожих американцев и 0,7%-среди выходцев из Европы.

Очевидно, дефицит этого фермента должен вызвать такой же, но менее резко выраженный блок восстановления глутатиона, как и Г-6-ФДГ. Меньшая выраженность этого блока связана с тем, что этот фермент участвует в образовании лишь второй из двух молекул НАДФ-Н при метаболизме глюкозы, тогда как дефицит Г-6-ФДГ блокирует образование обеих молекул.

Это в какой-то мере подтверждается клиническими наблюдениями. В некоторых случаях клинических проявлений дефицита нет.

Согласно другому сообщению, провокационный прием примахина вызвал у гетерозиготы лишь сомнительный легкий гемолиз, в то время как у другого ребенка с дефицитом 6-ФГДГ гемолиз был настолько выражен, что в периоде новорожденности требовалось обменное переливание. У этого ребенка гемолиз продолжался постоянно.

В возрасте 2 месяцев уровень гемоглобина составлял 6,4 г%, а ретикулоциты – 21,6%. Это самый тяжелый случай гемолиза, описанный до настоящего времени при дефиците 6-ФГДГ.   Не существует простых отсеивающих тестов для выявления дефицита 6-ФГДГ. Однако имеются пробы на фермент, сцепленный с НАДФ; в работе Гримеса содержатся ссылки на соответствующие публикации.

Страница 2 – 2 из 4
Начало | Пред. | 1 2 3 4 | След. | Конец

Женский журнал www.BlackPantera.ru:  Митчел Уиллоуби

Источник: https://www.blackpantera.ru/pediatrics/40447/?PAGEN_1=2

Мед-Консультация
Добавить комментарий