Наджелудочковый ритм

Ускоренный наджелудочковый ритм (клиническая картина)

Наджелудочковый ритм

13 января 2012

Эта форма нарушения ритма сердца выявляется преимущественно у лиц молодого возраста. По нашим данным, лишь около 20% составляют больные старше 40 лет. Заболевают как мужчины, так и женщины.

Аритмия у многих больных выявляется случайно, причем они в этот момент не предъявляют жалоб, поэтому длительность заболевания в ряде случаев установить трудно.

Только примерно у половины из числа наблюдавшихся нами больных обнаружены симптомы, которые можно было бы связать с нарушениями ритма сердца (сердцебиение, перебои в работе сердца, головокружения, обморочные состояния, одышка при физической нагрузке). Другие жалобы зависели от характера заболевания сердца (ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия и т. д.).

Пульс у больных с ускоренным наджелудочковым ритмом сердца аритмичный и частый. Размеры сердца увеличены лишь у небольшого числа больных, что, по-видимому, обусловлено другими органическими заболеваниями сердца, а не нарушениями ритма.

Хотя существует и другая точка зрения, в соответствии с которой кардиомегалия и сердечная недостаточность развиваются вследствие дисфункции левого желудочка, вызванной тахикардией. Обнаружение внутрисердечных шумов требует проведения углубленного исследования с целью определения их причины (пролапс митрального клапана, порок сердца и т. д.).

Признаки застойной сердечной недостаточности у большинства больных отсутствуют, несмотря на почти постоянное учащение ритма сердца.

Частота ритма предсердий может колебаться в значительных пределах (90 — 170 в 1 мин и больше).

Электрокардиографические критерии диагностики.

  1. Эктопический ритм предсердий прерывается отдельными синусовыми импульсами или периодами синусового ритма.
  2. Вначале после синусовых комплексов эктопический ритм постепенно учащается.
  3. Частота эктопического ритма непостоянна.
  4. Продолжительность интервала PQ непостоянна с периодическим развитием блокады предсердно-желудочкового проведения II степени.
  5. Эктопические зубцы Р предшествуют желудочковому комплексу либо следуют за ним (ретроградное возбуждение предсердий). На основании электрокардиографических данных у части больных удается определить различные формы ускоренного наджелудочкового ритма.

Для ускоренного ритма предсердий характерны:

  1. наличие предсердных эктопических импульсов, которые предшествуют желудочковому комплексу;
  2. прерывание ритма, не связанное с возникновением блокады в узле;
  3. постепенное учащение эктопического ритма предсердий, обычно после короткого эпизода синусового ритма.

Ускоренный наджелудочковый ритм

На ЭКГ А и Б представлены две формы ускоренного наджелудочкового ритма. Р — предсердные потенциалы синусового происхождения; Р´ ― эктопические предсердные импульсы.

На отрезке а ЭКГ (скорость записи 25 мм/с) после второго желудочкового комплекса выявляется отрицательный ретроградно проведенный зубец Р´, с которого начинается эктопический ритм, спонтанно купирующийся.

На отрезке Б ЭКГ, зарегистрированной в двух отведениях (скорость записи 50 мм/с), после одного комплекса синусового происхождения возникает эктопический ритм, который также спонтанно прекращается. После этого вновь появляется одиночный нормальный комплекс, за которым следует эктопический.

Ускоренный ритм предсердно-желудочкового соединения распознается в тех случаях, когда на ЭКГ выявляются отрицательные ретроградно проведенные зубцы Р во II, III и aVF отведениях и прерывание ускоренного ритма сопровождается антероградной блокадой проведения импульса в предсердно-желудочковом узле.

Примерно у трети больных на основании электро-кардиографических данных невозможно различить эти две формы ускоренного наджелудочкового ритма. Их дифференциальная диагностика в таких случаях может быть осуществлена лишь с помощью электрофизиологического исследования.

Электрофизиологические критерии диагностики ускоренного предсердного ритма.

  1. Ритм возникает после экстрасистолы, которая может исходить из любой части предсердия.
  2. В первых нескольких циклах во время развития эктопического ритма регистрируется постепенное уменьшение продолжительности предсердного цикла (уменьшение интервала между эктопическими потенциалами предсердий).
  3. Развитие предсердно-желудочковой блокады проведения импульсов II стадии (спонтанно или во время электростимуляции) не приводит к прерыванию ритма.
  4. Частота предсердного ритма в отдельных, повторяющихся эпизодах тахикардий непостоянна.
  5. Электростимуляция предсердий не прерывает ускоренный предсердный ритм, хотя способна вызывать его временное угнетение.

Ускоренный предсердный ритм

I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ — электрограммы правого предсердия и пучка Гиса; а, А — потенциалы верхней и нижней частей правого предсердия; Н, V — потенциалы пучка Гиса и желудочков.

После первого одиночного комплекса синусового происхождения (Р) возникает эктопический ритм (Р´ вероятно, из средней части предсердия (а и А по времени возникновения почти совпадают), который Спонтанно прерывается.

Затем регистрируется одиночный нормальный комплекс и возобновляется эктопический предсердный ритм.

Электрофизиологические критерии диагностики ускоренного ритма предсердно-желудочкового соединения.

  1. Ритм начинается с предсердного импульса, который распространяется на желудочки (иногда с некоторым удлинением интервала АН), а также ретроградно на предсердия; при этом на гисограмме после потенциала желудочков регистрируется потенциал нижней части правого предсердия, по времени возникновения опережающий потенциал верхней его части.
  2. Этот ретроградно вызванный потенциал предсердий может блокироваться в узле или распространяться вновь на желудочки и на предсердия, что обусловливает появление эктопического ритма.
  3. Прерывание ритма происходит в результате блокирования проведения импульса в предсердно-желудочковом узле спонтанно либо после нанесения в определенную фазу сердечного цикла одиночного электростимула из предсердий или желудочков.
  4. Спонтанное развитие ритма не всегда сочетается 4 с удлинением интервала АН, но всегда сопровождается критическим укорочением синусового цикла

Ускоренный ритм предсердно-желудочкового соединения

I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ — электрограммы правого предсердия и пучка Гиса; а, А — потенциалы верхней и нижней частей правого предсердия; Н, V — потенциалы пучка Гиса и желудочков.

Четыре первых комплекса — эктопический ритм с ретроградным возбуждением предсердий (потенциал нижней части правого предсердия возникает раньше, чем потенциал верхней его части). После четвертого комплекса ритм прерывается из-за возникшей блокады в предсердно-желудочковом узле (последний импульс не провелся на желудочки). Затем следует пауза и два комплекса синусового происхождения (С).

После второго синусового комплекса импульс повторно ретроградно распространяется по узлу на предсердия и возникает пароксизм ускоренного ритма предсердно-желудочкового соединения.

Лечение

При выборе препарата для лечения в первую очередь необходимо изучить действие сердечных гликозидов (дигоксина, изоланида). Как правило, эти препараты не купируют ускоренный наджелудочковый ритм, но обеспечивают уменьшение частоты предсердного ритма, урежение ритма желудочков за счет ухудшения проведения в предсердно-желудочковом узле (неполной блокады).

Такой эффект следует считать удовлетворительным, так как лечение может проводиться длительно, при этом не возникает каких-либо тяжелых побочных реакций и вместе с тем существенно улучшаются показатели гемодинамики. В случае недостаточного эффекта сердечных гликоаидов назначают пробное лечение блокаторами бета-рецепторов или их комбинации с сердечными гликозидами.

Новокаинамид, хинидин малоэффективны у этой группы больных. Изоптин, влияя на проводимость в предсердно-желудочковом узле, подобно гликозидам, также урежает ритм желудочков у части больных. Однако в связи с коротким периодом полувыведения изоптина постоянное урежение ритма с его помощью обеспечить труднее.

Купирование ускоренного ритма

Купирование ускоренного ритма предсердно-желудочкового соединения частой стимуляцией предсердий.

I, III — стандартные отведения ЭКГ; ЭПП и ЭПГ — электрограммы правого предсердия и пучка Гиса; S ― электростимулы; As ― потенциалы предсердия, вызванные электростимуляцией; С, А ― потенциал правого предсердия синусового происхождения; Аэ — потенциал предсердия эктопического происхождения.

Второй и четвертый электростимулы, нанесенные сразу после желудочкового комплекса, блокируются в предсердно-желудочковом узле и прерывают эктопический ритм, который возобновляется после одиночного синусового комплекса. Другие особенности этого вида аритмии смотрите на рисунке выше.

У отдельных наблюдавшихся нами больных отмечалось подавление аритмии с помощью противосудорожного препарата финлепсина при назначении его по схеме, принятой в неврологической практике. Вместе с тем следует отметить, что механизм антиаритмического действия препарата до настоящего времени не изучен.

У больных стенокардией напряжения лечение необходимо начинать с назначения антиангинальных препаратов. Иногда применение, например, только препаратов нитроглицерина пролонгированного действия может улучшить течение аритмии.

Прогноз

Данная форма нарушения ритма характеризуется малосимптомным течением у большинства больных и иногда спонтанно прекращается. Несмотря на ее относительную доброкачественность, такие больные должны регулярно наблюдаться и лечиться индивидуально подобранными препаратами.

«Пароксизмальные тахикардии», Н.А.Мазур

С помощью современных электрофизиологических исследований доказано, что эта форма наджелудочковой пароксизмальной тахикардии встречается наиболее часто.

Ритм сердца колеблется от 140 до 220 в 1 мин, но у большинства больных — от 180 до 200 в 1 мин.

В зарубежной литературе ее называют «тахикардия из области предсердно-желудочкового соединения» (AV junctional tachycardia). В отечественной литературе, по-видимому, целесообразно…

Выраженность субъективных ощущений и гемодинамических нарушений неодинакова и зависит от частоты ритма, продолжительности приступа, состояния сократительной способности миокарда и коронарного кровообращения, а также психоэмоциональных особенностей личности. Большинство больных четко определяют начало и конец приступа сердцебиения, сопровождающегося значительным ухудшением самочувствия, и лишь меньшая часть описывает его как ощущение небольшого дискомфорта в груди, легкого сердцебиения. Некоторые больные…

Купирование приступа у части больных возможно с помощью вагусных проб.

Самостоятельно больные могут использовать пробу Вальсальвы (сильное натуживание в течение 10 — 15 с после глубокого вдоха на фоне задержки выдоха), провоцировать рвотный рефлекс путем раздражения корня языка или задней стенки глотки. Врач обычно прибегает к массажу каротидного синуса, который располагается ниже уровня угла нижней…

Эта форма аритмии характеризуется наличием очень частых (более 350 в 1 мин) и нерегулярных предсердных импульсов, дезорганизующих деятельность предсердий и приводящих к аритмичным сокращениям желудочков.

Среди пароксизмальных нарушений ритма мерцательная аритмия является наиболее распространенной. Она может проявляться в виде пароксизмальной или постоянной формы.

У некоторых больных мерцательная аритмия вначале имеет пароксизмальную форму, но в дальнейшем…

Мерцательная аритмия наблюдается в любом возрасте, но большинство больных составляют лица старше 40 лет.

Выраженность симптомов существенно отличается у отдельных больных и зависит от формы аритмии, частоты желудочкового ритма и характера сопутствующего заболевания сердца.

При пароксизмальной форме мерцательной аритмии субъективные ощущения очень сходны с симптомами, возникающими у больных с другими формами тахикардий. Наиболее часто больные…

Источник: https://www.medkursor.ru/biblioteka/paroksizmal_tahikard/nadzhelud_paroksiz_tah/14049.html

1. НАДЖЕЛУДОЧКОВЫЕ НАРУШЕНИЯ РИТМА СЕРДЦА

Наджелудочковый ритм

К наджелудочковым, или суправентрикулярным, нарушениям ритма сердца относят аритмии, источник которых расположен выше разветвлений пучка Гиса: в синусовом узле, в миокарде предсердий, устьях полых или лёгочных вен, а также в атриовентрикулярном (AB) соединении ( АВ-узле или общем стволе пучка Гиса). Кроме того, к наджелудочковым относят аритмии, возникающие в результате функционирования в сердце аномальных атриовентрикулярных проводящих путей (пучков Кента или волокон Махайма).

В зависимости от характера клинических и электрокардиографических проявлений наджелудочковые нарушения ритма сердца разделяют на три подгруппы:

•наджелудочковую экстрасистолию,

•ускоренный суправентрикулярный ритм,

•наджелудочковые тахикардии, включая трепетание и фибрилляцию предсердий.

1.1. Наджелудочковая экстрасистолия

1.1.1. Эпидемиология, этиология, факторы риска

Наджелудочковая экстрасистолия (НЖЭ) является одной из наиболее частых аритмий в клинической практике и наблюдается у людей любого возраста. Возникновению НЖЭ могут способствовать различные заболевания сердечно-сосудистой системы (ИБС, гипертоническая болезнь, кардиомиопатии, клапанные пороки сердца, миокардит, перикардит и др.

), эндокринные заболевания, а также болезни любых других органов и систем организма, сопровождающиеся сердечными проявлениями.

У практически здоровых лиц НЖЭ может быть спровоцирована эмоциональным стрессом, интенсивной физической нагрузкой, интоксикацией, употреблением кофеина, возбуждающих средств, алкоголя, курением, приёмом различных лекарственных препаратов, нарушениями электролитного и кислотно-основного баланса крови.

1.1.2. Определение и классификация

Наджелудочковой экстрасистолией (НЖЭ) называется преждевременная (по отношению к нормальному, синусовому ритму) электрическая активация сердца, вызванная импульсами, источник которых располагается в предсердиях, в лёгочных или полых венах (в местах их впадений в предсердия), а также в АВ-соединении.

НЖЭ может быть одиночной или парной (две подряд экстрасистолы), а также иметь характер аллоритмии (би-, три-, квадригемении). Случаи, когда НЖЭ возникает после каждого синусового комплекса, именуют наджелудочковой бигеменией; если она возникает после каждого второго синусового комплекса – тригеменией, если после каждого третьего – квадригеменией и т.п.

Возникновение НЖЭ до полного окончания реполяризации сердца после предшествующего синусового комплекса (т.е. окончания зубца Т), именуется т.н. «ранней» НЖЭ, частным вариантом которой является НЖЭ по типу «Р на Т». В зависимости от локализации аритмогенного источника НЖЭ выделяют:

•предсердную экстрасистолию;

•экстрасистолию из устьев полых и лёгочных вен;

•экстрасистолию из АВ-соединения.

1.1.3. Патогенез

В основе возникновения НЖЭ могут лежать различные структурные и функциональные нарушения клеток предсердного миокарда, полых/лёгочных вен и АВ-соединения, сопровождающиеся изменением их потенциалов действия (ПД).

В зависимости от характера электрофизиологических нарушений в соответствующих отделах сердца могут возникать НЖЭ по механизму триггерной активности (нарушение процессов реполяризации клеток в 3-ю или 4-ю фазы ПД), аномального автоматизма (ускорение медленной деполяризации клеток в 4-ю фазу ПД) или повторного входа волны возбуждения (reentry).

1.1.4. Диагностика, дифференциальная диагностика

Диагноз НЖЭ ставится на основании анализа стандартной ЭКГ. В случае предсердной экстрасистолии по ЭКГ регистрируются зубцы Р, преждевременные по отношению к ожидаемым зубцам Р синусового происхождения, которые отличаются от последних по своей морфологии (рис. 1).

При этом интервал между экстрасистолическим зубцом Р и предшествующим им зубцом Р синусового ритма обычно имеет строго фиксированное значение и именуется «интервалом сцепления» предсердной экстрасистолы.

Наличие нескольких морфологических вариантов зубцов Р предсердной экстрасистолии с разными интервалами сцепления указывает на множественность аритмогенных источников в миокарде предсердий и именуется политопной предсердной экстрасистолией.

Ещё одной важной диагностической особенностью является возникновение после предсердной экстрасистолии так называемой «неполной» компенсаторной паузы.

В этом случае суммарная продолжительность интервала сцепления предсердной экстрасистолы и постэкстрасистолической паузы (интервал между зубцом Р экстрасистолы и первым последующим зубцом Р синусового сокращения) должна быть меньше двух спонтанных сердечных циклов синусового ритма (рис. 1).

Преждевременные зубцы Р иногда могут накладываться на зубец Т (так называемая экстрасистолия «P на T»), реже – на комплекс QRS предшествующего сокращения, что затрудняет их выявление на ЭКГ. В этих случаях записи чреспищеводных или эндокардиальных электрокардиограмм позволяют дифференцировать сигналы электрической активности предсердий и желудочков.

Отличительной особенностью экстрасистол из АВсоединения является регистрация преждевременных комплексов QRST без предшествующих им зубцов Р.

Предсердия при данных вариантах экстрасистолии активируются ретроградно, в связи с чем зубцы Р чаще всего накладываются на комплексы QRS, которые, как правило, имеют не изменённую конфигурацию.

Изредка зубцы Р при экстрасистолах из АВсоединения регистрируются в непосредственной близости от комплекса QRS, им свойственна отрицательная полярность в отведениях II и aVF.

Проведение дифференциального диагноза между экстрасистолией из АВ-узла и общего ствола пучка Гиса, а также между предсердной экстрасистолией и экстрасистолией из устьев полых или лёгочных вен возможно только по ре-

Источник: https://studfile.net/preview/6002173/

Нарушения сердечного ритма

Наджелудочковый ритм

ОПРЕДЕЛЕНИЕ наверх

1. Наджелудочковые аритмии

1) наджелудочковые экстрасистолы — возникают за пределами синусового узла, могут быть преждевременными или заместительными и появляться отдельно или в множественном виде;

2) наджелудочковая тахикардия (НЖТ) — любой ритм с частотой >100/мин, возникающий выше разветвления пучка Гиса:

а) АВ-узловая реципрокная тахикардия (АВУРТ);

б) АВ-реципрокная тахикардия (АВРТ);

в) предсердная тахикардия (ПТ);

3) трепетание предсердий (ТП);

4) фибрилляция предсердий (ФП).

2. Желудочковые аритмии возникают ниже разветвления пучка Гиса:

1) желудочковые экстрасистолы (ЖЭ) — могут быть преждевременные или заместительные; мономорфные или полиморфные; одиночные или множественные; периодически могут образовывать аллоритмию, возникать после каждого нормального, или после 2-х нормальных синусовых возбуждений и образовывать, соответственно, бигеминию или тригеминию;

2) множественные желудочковые экстрасистолы могут выступать в форме: пар, неустойчивой желудочковой тахикардии (НУЖТ; ≥3 ЖЭ подряд); устойчивой желудочковой тахикардии (УЖТ);

3) трепетание желудочков (ТЖ);

4) фибрилляции желудочков (ФЖ).

Классификация желудочковых ритмов →табл. 2.6-1.

Таблица 2.6-1. Классификация желудочковых ритмов

частота ритма

≥100/мин

желудочковая тахикардия

300/мин, нерегулярный ритм с переменным циклом, морфологией и амплитудой QRS (→рис. 2.1-1);

6) «электрическая буря» — очень частые (≥3 в течение 24 часов) эпизоды ЖТ, требующие терапевтических вмешательств; чаще касается пациентов с имплантированным кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) и многочисленными оправданными разрядами ИКД.

ЖЭ возникает также у здоровых лиц, но тогда их количество не превышает 50–200/сутки, и они редко множественны.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Наджелудочковая тахикардия (НЖТ)

Симптомы зависят от частоты ритма желудочков, основного заболевания сердца, времени продолжительности аритмии и индивидуальной чувствительности пациента к аритмии. Субъективные симптомы: сердцебиение, усталость, головокружение, ощущение дискомфорта в грудной клетке, одышка, пресинкопальные состояния или обморок; полиурия.

Чаще всего характер приступообразный (внезапное начало и внезапное прекращение), реже — непрерывный (является длительным, чередуется с синусовым ритмом, занимает >50 % суток). Если НЖТ была связана с острым заболеванием или другой обратимой причиной, тогда приступы не повторяются; но, как правило, повторяется с различной частотой.

Долго продолжающаяся НЖТ с сопутствующим быстрым ответом желудочков может привести к тахиаритмической кардиомиопатии.

2. Желудочковые аритмии

Желудочковые аритмии по типу экстрасистолии обычно бессимптомны. Субъективные симптомы: ощущение «смещения сердца к горлу или желудку», покалывание в предсердечной зоне или сердцебиение.

Как правило, плохо переносится бигеминия, особенно в случаях очень медленного синусового ритма, а ЖЭ возникают рано, и сопровождаются дефицитом пульса.

Появление ЖТ или фибрилляции желудочков приводит к потере сознания или остановке сердца.

ДИАГНОСТИКА наверх

Диагностика типа аритмии проводится на основании электрокардиографической картины. У каждого пациента с аритмией установите:

1) вид аритмии и ее вероятный механизм — на основании электрокардиографического или электрофизиологического исследования;

2) причину аритмии (основное заболевание);

3) сопутствующие симптомы аритмии;

4) прогноз, в первую очередь риск внезапной сердечной смерти.

Обратите внимание на симптомы основного заболевания сердца, случаи внезапной сердечной смерти в семье, а также принимаемые ЛС.

Дополнительные методы исследования

1. Электрокардиография:

1) ЭКГ в состоянии покоя — базовое исследование при постоянной аритмии;

2) 24-часовое холтеровское мониторирование ЭКГ — помогает, когда приступы аритмии возникают часто; при желудочковых аритмиях позволяет установить суточное количество экстрасистол, их вид (аритмия простая или комбинированная, НУЖТ, УЖТ), проведите мониторирование в 12 отведениях с целью оценки изменений интервала QT или сегмента ST;

3) регистратор событий, ЭКГ-телеметрия — с целью диагностики редко возникающих нарушений ритма; регистратор имплантируют, если симптомы развиваются в форме гемодинамической нестабильности;

4) электрокардиографический тест с физической нагрузкой — с целью диагностики ишемической болезни сердца и определения, нарастает ли аритмия при физической нагрузке;

5) альтернация зубца Т — для оценки угрозы внезапной сердечной смерти при желудочковой аритмии. Помните, что аритмии с идентичной ЭКГ, в зависимости от основного заболевания, могут представлять серьезную угрозу жизни, или же иметь вполне доброкачественный характер.

2. Электрофизиологическое исследование (ЭФИ): инвазивное (обычно в сочетании с лечебной процедурой) или чреспищеводная стимуляция предсердия; используется для более точной оценки аритмии.

3. Эхокардиография: с целью исключения органической патологии сердца, как причины аритмии, а также осложнений ее течения.

Дифференциальная диагностика

1. Желудочковые и наджелудочковые экстрасистолы →табл. 2.6-3. Желудочковую аритмию следует дифференцировать с наджелудочковыми аритмиями, а у пациентов с имплантированным стимулятором или кардиовертером-дефибриллятором (ИКД) — с ритмами, индуцированными этими устройствами.

Таблица 2.6-3. Дифференциальная диагностика желудочковых и наджелудочковых экстрасистолий

Желудочковая экстрасистолия

Наджелудочковая экстрасистолия с аберрантным проведением

предшествующий зубец P’

отсутствует

обычно имеется

QRS

>160 мс

60 мс)

V6 — присутствует Q

V1 — быстрый пик S (R

V1 — трехфазный rsR’

V6 — S

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.2.6.

Мед-Консультация
Добавить комментарий