Окс мкб 10

Острый коронарный синдром :: Симптомы, причины, лечение и шифр по МКБ-10

Окс мкб 10
Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST электрокардиограммы

 Острый коронарный синдром.

Острый коронарный синдром

 Острый коронарный синдром — патологический процесс, при котором нарушается или полностью прекращается естественное кровоснабжение миокарда через коронарные артерии. В таком случае на определённом участке к сердечной мышце не поступает кислород, что может привести не только к инфаркту, но и к летальному исходу.

 Термин «ОКС» используется клиницистами для обозначения определённых недугов сердца, включая инфаркт миокарда и нестабильную стенокардию. Это обусловлено тем, что в этиологии данных заболеваний лежит синдром коронарной недостаточности. При таком состоянии больному требуется неотложная медицинская помощь.

В этом случае речь идёт не только о развитии осложнений, но и высоком риске летального исхода.

 Основной причиной развития острого коронарного синдрома является поражение атеросклерозом венечных артерий.  Кроме этого, выделяют такие возможные факторы развития данного процесса:  Сильный стресс, нервное перенапряжение;  Спазм сосудов;  Сужение просвета сосуда;  Механическое повреждение органа;  Осложнения после операции;  Эмболия коронарных артерий;  Воспаление коронарной артерии;  Врождённые патологии сердечно-сосудистой системы.  Отдельно следует выделить факторы, которые являются предрасполагающими для развития данного синдрома:  Избыточный вес, ожирение;  Курение, употребление наркотических средств;  Практически полное отсутствие физической активности;  Нарушение баланса жиров в крови;  Алкоголизм;  Генетическая предрасположенность к сердечно-сосудистым патологиям;  Повышенная свёртываемость крови;  Частые стрессы, постоянное нервное напряжение;  Высокое артериальное давление;  Сахарный диабет;  Приём определённых медикаментозных препаратов, которые приводят к снижению давления в коронарных артериях (синдром коронарного обкрадывания).

 ОКС — это одно из самых опасных для жизни человека состояний. В этом случае требуется не только неотложная медицинская помощь, но и проведение срочных реанимационных мероприятий. Малейшее промедление или неправильные действия первой помощи могут привести к летальному исходу.

 Острый коронарный синдром.  Из-за тромбоза венечных сосудов, который спровоцирован определённым этиологическим фактором, из тромбоцитов начинаются выделяться биологически активные вещества — тромбоксан, гистамин, тромбоглобулин. Данные соединения обладают сосудосуживающим действием, что и приводит к ухудшению или полному прекращению кровоснабжения миокарда. Этот патологический процесс может усугубляться адреналином и электролитами кальция. В это же время блокируется противосвертывающая система, что приводит к выработке ферментов, которые разрушают клетки в зоне некроза. Если на данном этапе развитие патологического процесса не остановить, то поражённая ткань преобразуется в рубец, который не будет принимать участия в сокращении сердца.  Механизмы развития острого коронарного синдрома будут зависеть от степени перекрытия тромбом или бляшкой коронарной артерии. Выделяют такие этапы:  При частичном уменьшении кровоснабжения могут периодически наблюдаться приступы стенокардии;  При полном перекрытии возникают участки дистрофии, которые позже преобразуются в некроз, что приведёт к инфаркту;  Внезапные патологические изменения — приводят к фибрилляции желудочков и, как следствие этого, клинической смерти.

 Нужно понимать и то, что высокий риск летального исхода присутствует на любом этапе развития ОКС.

 Исходя из современной классификации, выделяют такие клинические формы ОКС:  Острый коронарный синдром с подъёмом сегмента ST — у пациента присутствуют типичные ишемические боли в грудной клетке, обязательна реперфузионная терапия;  Острый коронарный синдром без подъёма сегмента ST – отмечаются типичные для ишемической болезни изменения, приступы стенокардии. Тромболизис не требуется;  Инфаркт миокарда, диагностированный по изменениям ферментов;  Нестабильная стенокардия.

 Формы острого коронарного синдрома используются только при проведении диагностики.

 Первым и наиболее характерным признаком заболевания является острая боль в грудной клетке. Болевой синдром может носить приступообразный характер, отдавать в плечо или руку. При стенокардии боль по характеру будет сжимающей или жгучей и непродолжительной по времени. При инфаркте миокарда интенсивность проявления этого симптома может приводить к болевому шоку, поэтому требуется немедленная госпитализация.  Кроме этого, в клинической картине могут присутствовать такие симптомы:  Холодное потоотделение;  Нестабильное артериальное давление;  Возбуждённое состояние;  Спутанность сознания;  Панический страх смерти;  Обморок;  Бледность кожных покровов;  Больной ощущает нехватку кислорода.  В некоторых случаях симптоматика может дополняться тошнотой и рвотой.

 При такой клинической картине больному нужно срочно оказать первую помощь и вызвать неотложную медицинскую помощь. Больного ни в коем случае нельзя оставлять одного, особенно если наблюдается тошнота со рвотой и потеря сознания.

 Главным методом диагностирования острого коронарного синдрома является электрокардиография, которую необходимо сделать в кратчайшие сроки от начала болевого приступа.  Полная программа диагностики проводится только после того, как удалось стабилизировать состояние больного. Обязательно следует уведомить врача о том, какие препараты давались больному в качестве первой медицинской помощи.  В стандартную программу лабораторно-инструментальных обследований входит следующее:  Общий анализ крови и мочи;  Биохимический анализ крови – определяется уровень холестерина, сахара и триглицеридов;  Коагулограмма – для определения уровня свёртываемости крови;  ЭКГ — обязательный метод инструментальной диагностики при ОКС;  Эхокардиография;

 Коронароангиография — для определения места и степени сужения коронарной артерии.

 Программа терапии для больных с острым коронарным синдромом подбирается индивидуально, в зависимости от степени тяжести патологического процесса, госпитализация и строгий постельный режим обязательны.  Состояние больного может потребовать проведения мероприятий по оказанию скорой доврачебной помощи, которые заключаются в следующем:  Обеспечить больному полный покой и доступ свежего воздуха;  Положить под язык таблетку нитроглицерина;  Вызвать скорую медицинскую помощь, сообщив о симптомах.  Лечение острого коронарного синдрома в стационаре может включать в себя такие терапевтические меры:  Ингаляции кислородом;  Введение медикаментозных препаратов.  В рамках медикаментозной терапии, врач может назначить такие препараты:  Наркотические или ненаркотические обезболивающие;  Антиишемические;  Бета-блокаторы;  Антагонисты кальция;  Нитраты;  Дезагреганты;  Статины;  Фибринолитики.  В некоторых случаях консервативного лечения оказывается недостаточно или оно вовсе не уместно. В таких случаях осуществляется следующее оперативное вмешательство:  Стентирование коронарных артерий – к месту сужения проводится специальный катетер, после чего посредством специального баллона расширяется просвет, и в место сужения устанавливается стент;  Аортокоронарное шунтирование — поражённые участки коронарных артерий заменяются на шунты.  Аортокоронарное шунтирование.  Аортокоронарное шунтирование.  Такие медицинские мероприятия дают возможность предотвратить развитие инфаркта миокарда из ОКС.  Кроме этого, больному нужно соблюдать и общие рекомендации:  Строгий постельный режим до стабильного улучшения состояния;  Полное исключение стрессов, сильных эмоциональных переживаний, нервного напряжения;  Исключение физических нагрузок;  По мере улучшения состояния ежедневные прогулки на свежем воздухе;  Исключение из рациона жирного, острого, слишком солёного и другой тяжёлой пищи;  Полное исключение спиртных напитков и курения.  Нужно понимать, что острый коронарный синдром, при несоблюдении рекомендаций врача, может в любой момент привести к серьёзным осложнениям, а риск летального исхода при рецидиве сохраняется всегда.  Отдельно следует выделить диетотерапию при ОКС, которая подразумевает следующее:  Ограничение в потреблении продуктов животного происхождения;  Количество соли должно быть ограничено до 6 грамм в сутки;  Исключение слишком острых, приправленных блюд.

 Следует отметить, что соблюдение такого режима питания нужно постоянно, как в период лечения, так и в качестве профилактики.

 Синдром острой коронарной недостаточности может привести к следующему:  Нарушение сердечного ритма в любой форме;  Развитие острой сердечной недостаточности, что может привести к летальному исходу;  Воспаление перикарда;  Аневризма аорты.

 Следует понимать и то, что даже при своевременных медицинских мероприятиях сохраняется высокий риск развития вышеуказанных осложнений. Поэтому такой пациент должен систематически обследоваться у кардиолога и неукоснительно соблюдать все его рекомендации.

 Предотвратить развитие сердечно-сосудистых заболеваний можно, если соблюдать на практике такие рекомендации докторов:  Полный отказ от курения, умеренное потребление спиртных напитков;  Правильное питание;  Умеренные физические нагрузки;  Ежедневные прогулки на свежем воздухе;  Исключение психоэмоциональных нагрузок;  Контроль показателей артериального давления;  Контроль уровня холестерина в крови.  Кроме этого, не следует забывать о важности профилактического осмотра у профильных медицинских специалистов, соблюдении всех рекомендаций врача касательно профилактики недугов, которые могут привести к синдрому острой коронарной недостаточности.

 Применение на практике минимума рекомендаций поможет предотвратить развитие осложнений, которые спровоцированы острым коронарным синдромом.

42a96bb5c8a2ac07fc866444b97bf1 Модератор контента: Васин А.С.

Источник: https://kiberis.ru/?p=32044

Острый коронарный синдром

Окс мкб 10

Острый коронарный синдром — это группа клинических и лабораторно-инструментальных признаков, указывающих на наличие нестабильной стенокардии или инфаркта миокарда. Состояние проявляется загрудинной болью длительностью более 20 минут, которая сопровождается потливостью, одышкой, бледностью кожи.

У 15-20% больных наблюдается атипичное клиническое течение синдрома. Для диагностики проводят анализ кардиоспецифических ферментов, регистрируют ЭКГ. Медикаментозное лечение предполагает использование тромболитиков, антиагрегантов и антикоагулянтов, антиангинальных препаратов.

В тяжелых случаях показана хирургическая реваскуляризация.

Острый коронарный синдром (ОКС) является предварительным диагнозом, который устанавливается во время первого обследования пациента врачом-терапевтом. Термин возник в связи с необходимостью выбора лечебной тактики при ургентных состояниях, не дожидаясь постановки окончательного диагноза.

ОКС и его осложнения занимают первое место (около 48%) среди всех причин смертности взрослого населения. Неотложное состояние у мужчин в возрасте до 60 лет определяется в 3-4 раза чаще, чем у женщин. В группе пациентов 60-летнего возраста и старше соотношение мужчин и женщин составляет 1:1.

Острый коронарный синдром

Все нозологические единицы, входящие в состав острого коронарного синдрома имеют общие этиологические факторы. Основной причиной заболевания служит тромбоз коронарного сосуда, возникающий при эрозии или разрыве атеросклеротической бляшки (атеротромбоз).

Окклюзия венечной артерии тромбом встречается у 98% больных с выявленной клинической картиной ОКС. При тромбозе развитие коронарного синдрома связано как с механической закупоркой артерии, так и с выделением специфических вазоконстрикторных факторов.

Другая этиология острого процесса определяется крайне редко (около 2% случаев). Появление ОКС возможно при тромбоэмболии либо жировой эмболии коронарной артерии. Еще реже диагностируется переходящий спазм коронарных артерий — вариантная стенокардия Принцметала.

Факторы риска

Поскольку большинство эпизодов связано с атеросклеротическими осложнениями, факторы риска коронарного синдрома идентичны таковым для атеросклероза. Различают:

  • Немодифицируемые факторы: мужской пол, пожилой возраст, наследственная предрасположенность;
  • Корригируемые факторы: избыточная масса тела, вредные привычки, гиподинамия.

Наибольшую опасность из предпосылок представляет артериальная гипертензия. Повышенное артериальное давление способствует более раннему началу и быстрому прогрессированию атеросклероза.

Патофизиологической основной болезни служит острое снижение кровотока в одном из венечных сосудов. В результате этого нарушается баланс между потребностью мышечных волокон в кислороде и притоком артериальной крови. При остром коронарном синдроме возникает переходящая или стойкая ишемия, которая при прогрессировании вызывает органические изменения миокарда (некрозы, дистрофию).

При разрыве фиброзного покрова атеросклеротической бляшки происходит отложение тромбоцитов и фибриновых нитей — образуется тромб, перекрывающий просвет сосуда.

В патогенезе синдрома существенную роль играют гемостатические нарушения, которые обуславливают формирование микротромбов в сосудах, питающих миокард.

Выраженная клиническая симптоматика наблюдается при сужении просвета коронарной артерии не менее, чем на 50-70%.

В современной кардиологии используется классификация, которая учитывает ЭКГ-проявления коронарного синдрома. Такое разделение патологии наиболее удобно в неотложной ситуации, когда врачу необходимо принимать решение о назначении лекарственной терапии для лечения острого состояния. Согласно этой классификации выделяют 2 формы коронарного синдрома:

  • ОКС с подъемом ST (ОКСП ST). При данной форме отмечается стойкая ишемия и полная окклюзия (закрытие просвета) одной из венечных артерий. Состояние соответствует окончательному диагнозу «инфаркт миокарда». Подъем ST выше изолинии на ЭКГ — прогностически неблагоприятный признак.
  • ОКС без подъема ST (ОКСБП ST). У таких пациентов начинаются ишемические процессы в миокарде при сохраненном кровотоке в коронарных сосудах. На ЭКГ зачастую определяются патологические изменения зубца T. Такой диагноз соответствует нестабильной стенокардии либо мелкоочаговому инфаркту миокарда без зубца Q.

Основное проявление острого коронарного синдрома — характерный приступ загрудинной боли. Болевые ощущения локализуются по центру либо с левой стороны грудной клетки.

Боль возникает при физической нагрузке (быстрая ходьба, подъем по ступенькам) либо после эмоциональных стрессов. Боли могут быть жгучими, давящими, сжимающими. Типична иррадиация в левую руку, межлопаточную область, шею.

Длительность приступа от 20 минут до получаса и более.

На развитие острого кислородного голодания сердечной мышцы указывает учащение и увеличение продолжительности сердечных болей при стабильной стенокардии. При этом снижается эффективность нитроглицерина для купирования острого болевого приступа. Кроме загрудинных болей типична бледность кожных покровов, иногда появляется холодный пот. Беспокоят одышка, резкая слабость и головокружение.

Для молодых (до 40 лет) и пожилых пациентов (старше 75 лет), а также больных сахарным диабетом характерно атипичное течение острого коронарного синдрома. В таких случаях возможны сильные боли в эпигастрии, которые сочетаются с расстройством пищеварения. Реже начинается односторонняя пульсирующая боль в грудной клетке. На фоне острого ухудшения состояния может наступить обморок.

В остром периоде данного состояния существует высокий риск внезапной сердечной смерти: около 7% при ОКС с элевацией сегмента ST, 3-3,5% при коронарном синдроме с нормальным ST.

Ранние осложнения выявляются в среднем у 22% пациентов. Наиболее распространенное последствие заболевания — кардиогенный шок, который вдвое чаще диагностируется у мужчин.

У больных старше 50 лет, как правило, развиваются тяжелые нарушения ритма и проводимости.

При успешном купировании острого сердечного приступа у 6-10% пациентов сохраняется риск поздних осложнений, которые развиваются спустя 2-3 недели после манифестации синдрома.

Вследствие замещения участка мышечных волокон соединительной тканью есть вероятность развития хронической сердечной недостаточности, аневризмы сердца.

При сенсибилизации организма продуктами аутолиза возникает синдром Дресслера.

С учетом типичных проявлений острого ангинозного приступа врач-кардиолог может поставить предварительный диагноз. Физикальное обследование необходимо для исключения внесердечных причин боли и кардиальных патологий неишемического происхождения. Для дифференцировки разных вариантов коронарного синдрома и выбора лечебной тактики проводятся три основных исследования:

  • Электрокардиография. «Золотым стандартом» диагностики считается регистрация ЭКГ в течение 10 минут от начала острого приступа. Для коронарного синдрома характерна элевация ST более 0,2-0,25 мВ либо его депрессия в грудных отведениях. Первый признак ишемии миокарда — остроконечный высокий зубец Т.
  • Биохимические маркеры. Чтобы исключить инфаркт, анализируется содержание кардиоспецифических энзимов — тропонинов I и Т, креатинфосфокиназы-МВ. Наиболее ранним маркером является миоглобин, который повышается уже в первые часы заболевания.
  • Коронарная ангиография. Инвазивный метод исследования венечных сосудов используется после выявления подъема сегмента ST на кардиограмме. Коронарография применяется на этапе подготовки к реваскуляризации пораженной тромбом артерии.

После стабилизации состояния и ликвидации острого коронарного синдрома специалист назначает дополнительные методы диагностики. Для оценки риска пациентам с установленным диагнозом ИБС рекомендуют неинвазивные стресс-тесты, которые показывают функциональные возможности сердца. ЭхоКГ выполняют для измерения фракции выброса левого желудочка и визуализации магистральных сосудов.

Лечение больных с ОКС проводится только в специализированных кардиологических стационарах, пациентов в тяжелом состоянии госпитализируют в реанимационные отделения.

Терапевтическая тактика зависит от варианта коронарного синдрома. При наличии на кардиограмме подъема ST устанавливают диагноз острого инфаркта миокарда.

В таком случае показана интенсивная и тромболитическая терапия по стандартной схеме.

Пациентам, у которых не обнаружено стойкой элевации ST, назначают комбинированную медикаментозную терапию без тромболитиков. Чтобы купировать приступ, используют нитраты. Дальнейшее лечение направлено на ликвидацию ишемических процессов в миокарде, нормализацию реологических свойств крови и коррекцию артериального давления. В этих целях рекомендуется несколько групп лекарственных средств:

  • Антиагреганты. Для профилактики тромбообразования принимают препараты на основе ацетилсалициловой кислоты или тиенопиридиновые производные. После начальных нагрузочных доз переходят на длительный прием медикаментов в средних терапевтических дозировках. В первые 2-5 дней схему дополняют антикоагулянтами.
  • Антиишемические средства. Для улучшения кровоснабжения сердца и снижения потребности сердечной мышцы в кислороде применяют ряд препаратов: блокаторы кальциевых каналов, нитраты, бета-адреноблокаторы. Некоторые из этих лекарств обладают гипотензивным действием.
  • Гиполипидемические препараты. Всем пациентам назначаются статины, которые снижают уровень общего холестерина и атерогенных ЛПНП в крови. Терапия уменьшает риск повторного развития острого коронарного синдрома, значительно улучшает прогноз, продлевает жизнь больных.

Хирургическое лечение

Реваскуляризация миокарда эффективна при инфаркте и рецидивирующей ишемии, рефрактерной к медикаментозной терапии. Методом выбора является малоинвазивная эндоваскулярная ангиопластика, которая быстро восстанавливает кровоток в пораженном сосуде, имеет короткий восстановительный период. При невозможности ее проведения показано коронарное шунтирование.

Своевременное начало интенсивной терапии значительно сокращает риск ранних и поздних осложнений, снижает показатель летальности. Прогноз определяется клиническим вариантом острого коронарного синдрома, наличием сопутствующих кардиологических болезней. У 70-80% больных перед выпиской устанавливают низкую или среднюю степень риска, что соответствует сохраненной функции левого желудочка.

Неспецифическая профилактика заболевания включает модификацию факторов риска — нормализацию массы тела, отказ от вредных привычек и жирной пищи. Медикаментозная профилактика повторных эпизодов ОКС включает длительную (более 12 месяцев) антитромбоцитарную терапию и прием липидоснижающих препаратов. Пациенты, перенесшие острый коронарный синдром, находятся на диспансерном учете кардиолога.

Источник: https://www.KrasotaiMedicina.ru/diseases/zabolevanija_cardiology/acute-coronary-syndrome

Острый коронарный синдром: что такое, симптомы, признаки ЭКГ, диагностика, лечение, код МКБ 10

Окс мкб 10

В последнее время в медицинском лексиконе появилось понятие «острый коронарный синдром», который объединяет нестабильную стенокардию и инфаркт миокарда — без зубца Q и с зубцом Q (см. ниже).

Острый коронарный синдром (ОКС) относится к спектру клинических проявлений, начиная от инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST и заканчивая нестабильной стенокардией. Заболевание практически всегда связано с разрывом атеросклеротической бляшки и частичным или полным тромбозом артерии, являющейся причиной инфаркта.

Атеросклероз является основной причиной острого коронарного синдрома, и в большинстве случаев заболевание происходит в результате усугубления ранее несерьезного поражения. К симптомам, о которых сообщают больные с ОКС, относятся следующие:

  • Боль, которая как правило ощущается как давление, сдавливание или жжение в области прекордиума (загрудинная область) и может распространяться на шею, плечо, челюсть, спину, верхнюю часть живота или какую-либо из рук
  • Одышка во время физической активности, которая проходит при отдыхе
  • Диафорез в результате стимуляции симпатических нервов
  • Тошнота от стимуляции блуждающего нерва
  • Снижение толерантности по отношению к физической нагрузке

Данные физического осмотра могут различаться от нормальных до любого из следующих:

  • Гипотония: указывает на желудочковую дисфункцию вследствие ишемии миокарда, инфаркта миокарда (ИМ) или острой клапанной недостаточности
  • Артериальная гипертензия: может являться причиной стенокардии или отражать повышенный уровень катехоламинов из-за беспокойства или экзогенной симпатомиметической стимуляции
  • Отек легких и другие признаки левой сердечной недостаточности
  • Экстракардиальные сосудистые заболевания
  • Прохладная на ощупь, липкая кожа и потливость у лиц с кардиогенным шоком
  • Третий тон сердца (S3) и, в частых случаях, четвертый тон сердца (S4)
  • Систолический шум, связанный с динамической обструкцией тракта оттока левого желудочка
  • Хрипы при осмотре легких (предполагающие дисфункцию левого желудочка или митральную регургитацию)

Стенокардия — это один из вариантов клинических форм коронарной недостаточности. Стенокардию нередко называют «грудная жаба» (лат. angina pectoris), т.к.

основным ее признаком являются болевые ощущения различного характера, локализованные за грудиной в области расположения сердца. Кроме боли, стенокардию пациенты нередко характеризуют как ощущение тяжести, сдавливания, распирания, жжения за грудиной.

Неприятные ощущения распространяются на плечи, руки, шею, горло, нижнюю челюсть, лопатку и спину.

Потенциальные осложнения могут включать в себя следующее:

  • Инфаркт миокарда: разрыв папиллярной мышцы, свободной стенки левого желудочка и желудочковой перегородки

Стенокардия обычно имеет характер приступа, который возникает в ответ на резкое повышение потребности сердца в кислороде, например при интенсивной физической нагрузке, сильном эмоциональном переживании или стрессе.

В покое стенокардитические боли практически всегда отсутствуют. Приступы стенокардии могут повторяться с различной частотой – от нескольких раз в день до нескольких эпизодов в месяц. Стенокардия – это всегда приступ описанных болей в области сердца.

Вне приступа стенокардия не имеет клинических проявлений.

На основании особенностей клинического течения выделяют три основных варианта стенокардии, получивших названия:

1. Стабильная стенокардия (син.: стенокардия напряжения). Основной признак данной стенокардии — возникновение болей (неприятных ощущений) при физической нагрузке и быстрое их исчезновение после прекращения нагрузки.

2. Нестабильная стенокардия (син.: стенокардия покоя). Для нее характерны приступы, которые возникают спонтанно в состоянии видимого покоя и не связаны с физической нагрузкой.

Данная стенокардия имеет более тяжелый характер по сравнению со стабильной стенокардией, приступы продолжаются дольше и могут провоцироваться незначительным напряжением.

Нестабильную стенокардию рассматривают в качестве предвестника инфаркта миокарда, поэтому пациенты с нестабильной стенокардией нуждаются в госпитализации и квалифицированной терапии в отличие от случаев стабильной стенокардии.

3. Стенокардия типа Printzmetal [Принцметала] (син.: вариантная стенокардия) является вариантом нестабильной стенокардии.

Приступы, как правило, возникают ночью или рано утром, имеют короткую продолжительность — в среднем от 2 до 5 минут и эффективно купируются приемом одной таблетки нитроглицерина под язык.

Стенокардия Принцметала развивается вследствие резкого ангиоспазма коронарных сосудов (отсюда еще одно ее название «вазоспастическая стенокардия»). Основой диагностики спонтанной стенокардии является регистрация ЭКГ во время приступа.

Стенокардия Принцметала не всегда развивается на фоне ишемической болезни сердца. Данный вид стенокардии может возникать при пороках сердечных клапанов (напр., аортальном стенозе), тяжелой анемии или выраженной гипертрофии миокарда, провоцирующих рефлекторный спазм коронарных сосудов.

В первые несколько часов коронарной недостаточности невозможно определить вариант ее развития у конкретного больного, т. к. клинические проявления и изменения ЭКГ в этот период неспецифичны, а биохимические маркеры некроза миокарда появляются лишь через 4—6 часов после возникновения данной формы патологии.

Тем не менее уже в первые часы при подозрении на инфаркт возможно с помощью электрокардиографического обследования различить два основных варианта его развития: инфаркт без зубца Q (синонимы: крупноочаговый, трансмуральный) и инфаркт с зубцом Q (синонимы: мелкоочаговый, субэццокардиальный, «микроинфаркт»).

Клинические признаки, характер и частота осложнений, лечебные мероприятия и прогноз существенно различаются при этих вариантах инфаркта миокарда.

Свидетельством развития инфаркта с зубцом Q является обнаружение патологических зубцов Q в двух и более смежных ЭКГ-отведениях.

Инфаркты без зубца Q, как правило, отличаются от инфарктов с зубцом Q меньшими размерами; причиной их развития являются необтурирующие тромбы коронарных артерий или повторяющиеся короткие эпизоды достаточно выраженной ишемии миокарда.

Острые инфаркты с зубцом Q характеризуются крупноочаговыми, а инфаркты без зубца Q — мелкоочаговыми поражениями сердца. ЭКГ предвестником развития инфаркта с зубцом Q является подъем сегмента SТ(«коронарной волны»), а инфаркта без зубца Q — отсутствие «коронарной волны».

В клиническом аспекте отмечено, что ранняя внутрибольничная смертность у больных инфарктом без зубца Q ниже, а частота повторных инфарктов с летальным исходом на протяжении нескольких месяцев наблюдения выше, чем у больных инфарктом, на ЭКГ которых регистрируют патологические зубцы Q.

Характерные изменения ЭКГ (прежде всего — появление патологического зубца Q) в сочетании с клинической картиной достаточны для диагностики инфаркта с зубцом Q.

В противоположность этому при инфаркте без зубца Q комплекс QRS, как правило, не изменяется; отмечают (не всегда!) лишь незначительные изменения сегмента ST и зубца Т.

По таким минимальным и непостоянным изменениям ЭКГ (тем более, при отсутствии зубца Q!) возможно лишь предполагать возникновение инфаркта, а для установления диагноза «инфаркт без зубца Q» необходимо определение биохимических маркеров некроза миокарда.

Установлено, что непосредственной причиной инфаркта миокарда с зубцом Q является тромботическая обтурация коронарной артерии, а инфаркта без зубца Q — неполная окклюзия тромбом коронарной артерии.

В связи с тем что тромбообразование при инфаркте без зубца Q имеет «щадящий» характер, имеется возможность достаточно быстрой реперфузии сосудов благодаря спонтанному лизису тромба или ослаблению ангиоспазма, сопутствующего тромбообразованию.

В связи с этим считают, что при инфаркте без зубца Q и подъема сегмента ST нет необходимости в тромболитической терапии, а при инфаркте с подъемом сегмента ST и зубцом Q показано как можно более раннее проведение тромболитической терапии (иногда ранний тромболизис у больных с подъемом сегмента Т предотвращает развитие инфаркта с зубцом Q).

В дополнение к изложенным критериям диагностики инфаркта миокарда необходимо добавить еще два:

• аритмии сердца — это постоянный спутник инфаркта миокарда;

• сердечная аневризма — это наиболее достоверный рентгенологический признак инфаркта миокарда.

Иногда коронарная недостаточность протекает бессимптомно (латентно), поэтому для ее распознавания необходимо специальное обследование пациента.

В амбулаторной практике наличие такой (преимущественно, хронической) коронарной недостаточности можно выявить по изменениям ЭКГ в процессе проведения нагрузочных проб.

В кардиологических стационарах для диагностики хронической коронарной недостаточности дополнительно используют фармакологические пробы и коронарографию.

Основными формами осложнений ИБС являются:

• сердечная недостаточность;

• аритмии сердца;

• внезапная коронарная смерть. Внезапной смертью принято считать смерть в пределах одного часа после возникновения первых симптомов ИБС на фоне предшествующего стабильного состояния больного. Непосредственной причиной внезапной смерти в подавляющем большинстве случаев является фибрилляция желудочков.

Лечение больных коронарной недостаточностью предполагает воздействие на основное заболевание, которое ее детерминировало, а также применение антиангинальных, антитромботических, противоаритмических средств. При неэффективности медикаментозной терапии и тяжелом течении коронарной недостаточности в ряде случаев показаны операция аортокоронарного шунтирования и другие методы реваскуляризации миокарда.

Диагностика

В чрезвычайной ситуации электрокардиография (ЭКГ) является наиболее эффективным диагностическим тметодом для стенокардии. К изменениям ЭКГ, которые могут наблюдаться во время ангинальных эпизодов, относятся следующие:

  • Переходные подъемы сегмента ST
  • Динамические изменения зубца T: инверсии, нормализации или сверхострые изменения
  • Депрессии ST: они могут быть соединительными, наклонными или горизонтальными

Лабораторные исследования, которые могут быть эффективными, включают в себя следующие:

  • Исследование уровни креатинкиназы изофермента MB (CK-MB)
  • Исследование уровня тропонина сердца
  • Исследование уровня миоглобина
  • Основная метаболическая панель

Возможные методы диагностики, которые могут быть назначены:

  • Рентгенография грудной клетки
  • Перфузионная томография миокарда
  • Компьютерная томография, включая КТ-коронарографию и КТ-анализ коронарной артерии

Лечение

Начальная терапия основывается на следующих мероприятиях:

  • Стабилизация состояния больного
  • Облегчение ишемической боли
  • Обеспечение антитромботической терапии

Фармакологическая антиишемическая терапия заключается в следующем:

  • Прием нитратов (для облегчения симптомов)
  • Прием бета-блокаторов (к примеру, метопролола): они назначаются для всех пациентов, если не имеется противопоказаний

Фармакологическая антитромботическая терапия заключается в приеме:

  • Антагонисты гликопротеиновых рецепторов (абциксимаб, эптифибатид, тирофибан)

Фармакологическое антикоагулянтное лечение заключается в следующем:

  • Нефракционированный гепарин (НФГ)
  • Низкомолекулярный гепарин (НМГ; дальтепарин, надропарин, эноксапарин)
  • Ингибиторы фактора Ха (ривароксабан, фондапаринукс)

Дополнительные терапевтические меры, которые могут проводиться:

  • Чрескожное коронарное вмешательство (предпочтительное лечение инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST)

Современные рекомендации для пациентов с ОКС, имеющих средний или высокий риск:

  • Сопутствующая антитромботическая терапия, в том числе прием аспирина и клопидогреля, а также НФГ или НМГ

Ангиопластика баллонная

1. Введение катетера с баллоном.

2. Раздувание баллона с целью увеличения просвета сосуда и восстановления кровотока.

3. Просвет сосуда после удаления катетера.

Коронарное (аортокоронарное) шутнирование

Восстановление коронарного кровотока путем обхода места сужения сосуда с помощью шунта (отрезка внутренней грудной артерии или подкожной вены пациента).

Стентирование

Стент – это металлическая трубочка, состоящая из проволочных ячеек, раздуваемая специальным баллоном.

Стент с помощью катетера вводят в пораженный сосуд, который, расширяясь, вдавливается в сосудистую стенку, увеличивая просвет сосуда.

Код по МКБ 10

Код по международной классификации болезней (МКБ 10) –  I20.0.

Загрузка…

Источник: https://cardio-bolezni.ru/ostryj-koronarnyj-sindrom/

Острый коронарный синдром без подъема ST

Окс мкб 10

Определение

Острый коронарный синдром(ОКС) —любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозреватьинфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

В понятие ОКС без подъемасегмента ST входят следующие нозологические единицы.

Инфаркт миокарда безподъема сегмента ST — острый процесс ишемии миокарда достаточной тяжести ипродолжительности, чтобы вызвать некроз миокарда.

Нестабильная стенокардия— ишемиямиокарда, тяжесть и продолжительность которой недостаточны для развития некрозамиокарда.

Острый коронарный синдромбез подъема сегмента ST устанавливается у больных с наличиемболи в грудной клетке и изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемиимиокарда, но без стойкого подъема ST либо с впервые (илипредположительно впервые) развившейся полной блокадой левой ножки пучка Гиса(ЛНПГ). На ЭКГ могут определяться стойкая или преходящая депрессия сегмента ST,инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубца Т..Отсутствиеотчетливых ЭКГ-изменений не исключает ОКС.

Коды по МКБ -10

I20.0 Нестабильнаястенокардия.

I21.4 Острый субэндокардиальныйинфаркт миокарда.

I21.9 Острый инфарктмиокарда неуточненный.

Классификация

Инфаркт миокарда безподъема сегмента ST.

Нестабильная стенокардия.

По клиническойкартине выделяют следующие варианты.

1. Длительная (≥20 мин)ангинозная боль в покое.

2. Впервые возникшаястенокардия II–III функционального класса в течение 1 мес с момента еепоявления.

3. Прогрессирование ранеестабильной стенокардии, по крайней мере до III функционального класса в течениеближайшего месяца.

4. Вариантная стенокардия(спонтанная, стенокардия Принцметала).

5. Постинфарктнаястенокардия, возникшая в пределах 2 нед с момента инфаркта.

6. Стенокардия,развившаяся в течение 1–2 мес после успешного аортокоронарного шунтирования илибаллонной ангиопластики.

Клиническая картина

Классическая стенокардия напряжения характеризуетсязагрудинным дискомфортом определенного типа и длительности, появляющимся принагрузке или эмоциональном напряжении, купирующимся или ослабляющимся в покоеили после приема нитроглицерина.

В рамках ОКС обсуждаетсястенокардия на уровне II функционального класса (ФК) — при обычных физическихнагрузках, III ФК — при нагрузках ниже обычных, IV ФК — при малейших нагрузкахи в покое. От стабильной стенокардии отличается давностью менее 1 мес, либоповышением функционального класса, либо связью с предшествующим инфарктом иликоронарным вмешательством.

Атипичная стенокардия: болевой синдромсоответствует только двум из вышеописанных характеристик.

Это определениеподходит для спонтанной стенокардии, когда отсутствует очевидная связь спровоцирующим фактором, прогрессирующей стенокардии с уменьшением эффективностинитроглицерина, увеличением выраженности и продолжительности приступов, а такжедля стенокардии с необычной локализацией боли, например, в области эпигастрия.

Типичные и атипичныепроявления инфаркта миокарда — см. «Клинические рекомендации (протокол) пооказанию скорой медицинской помощи при остром коронарном синдроме (ОКС) сподъемом сегмента ST».

Факторы, провоцирующиеразвитие ОКС без подъема сегмента ST:

– анемия;

– аритмии;

– артериальная гипертензия;

– инфекция;

– метаболические нарушения;

– эндокринные заболевания(например, гипертиреоз) и др.

Вероятность ОКС безподъема сегмента ST при подозрительной клинической картинеповышается с увеличением количества факторов риска (пожилой возраст, мужскойпол, отягощенный семейный анамнез, артериальная гипертензия, дислипидемия,ожирение, стресс, нарушение углеводного обмена), а также наличие хроническойболезни почек. Особое значение имеет выявление атеросклероза других локализацийи в наибольшей степени — наличие установленного диагноза ИБС (стенокардия,перенесенный инфаркт миокарда (ИМ), чрескожное коронарное вмешательство иликоронарное шунтирование).

Оказание скорой медицинскойпомощи на догоспитальном этапе

Диагностика

Физикальные данные. Изменения частоотсутствуют. Могут быть симптомы сердечной недостаточности или нарушениягемодинамики.

В процессе физикальногообследования важно исключить несердечные причины кардиалгий и неишемическиезаболевания сердца, а также выявить состояния, которые могли способствоватьразвитию ОКС.

Электрокардиография. ЭКГ непременно должна бытьснята не позднее 10 мин после первого контакта с пациентом.

Наиболее типичнымЭКГ-признаком ишемии миокарда является горизонтальное или косонисходящееснижение сегмента ST не менее 1 мм относительно изолинии вдвух или более смежных отведениях; менее надежно на ишемию указывает инверсиязубца Т более 1 мм в отведениях с преобладающим зубцом R.

Глубокие симметричные отрицательные зубцы Т в передних грудныхотведениях у пациента с соответствующими жалобами могут свидетельствовать овыраженном проксимальном стенозе передней нисходящей ветви левой коронарнойартерии.

Между тем нередко смещение сегмента ST и изменениязубца Т имеют неспецифический характер и при отсутствии жалоб,подозрительных в отношении ишемии миокарда, у пациентов с низкой вероятностьюзаболевания по возрасту, полу и факторам риска не должны однозначно трактоватьсякак проявление ОКС.

Неоценимое значение имеет сравнение ЭКГ с ранее снятымиЭКГ. Выявление любой динамики, касающейся сегмента ST изубцов T, при наличии клинических признаков ишемии миокарда должнобыть достаточным основанием для того, чтобы трактовать ситуацию как проявлениеОКС и срочно госпитализировать больного.

Полностью нормальная ЭКГ убольных с симптомами, заставляющими подозревать ОКС, не исключает его наличия.Однако, если во время сильной боли регистрируется нормальная ЭКГ, следует проводитьрасширенную дифференциальную диагностику для исключения некоронарогеннойприроды болевого синдрома.

Биомаркёры. Сердечные тропонины имеютважнейшее значение для диагностики и стратификации риска, позволяют установитьдиагнозы ИМ без подъема сегмента ST и нестабильнуюстенокардию.

При этом не стоит забывать, что повышение уровня тропонинов можетбыть ложноположительным, связанным с некоронарогенными причинами [см.

«Клинические рекомендации (протокол) по оказанию скорой медицинской помощи приостром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST».

Не следует ориентироватьсяна результат экспресс-оценки тропонинов при принятии решения о тактике веденияу пациентов с типичными клиническими проявлениями и изменениями на ЭКГ,особенно при раннем обращении пациента за помощью, так как в течение ближайших3 ч их уровеньможет не выходить за пределы нормальных значений, да и прибольшей давности периода дестабилизации состояния необязательно развитиемиокардиального повреждения. Между тем отрицательный тест при наличиимногочасовых некупируемых болей, особенно при отсутствии изменений на ЭКГ,заставляет искать некоронарогенные причины болевого синдрома.

Дифференциальная диагностика

Некоторые заболеваниясердца и других органов могут имитировать ОКС

без подъема сегмента ST.

1.

 Гипертрофическаякардиомиопатия и пороки сердца (например, аортальный стеноз или аортальная недостаточность) могутимитировать симптомы ОКС без подъема сегмента ST: достаточно частонаблюдаются длительный дискомфорт в области сердца и выраженные изменения наЭКГ, обусловленные резкой, особенно асимметричной гипертрофией левогожелудочка, которые практически неотличимы от изменений ишемического генеза, а внекоторых случаях выявляются и повышением уровней миокардиальных биомаркёров.

Помочь в установкедиагноза могут аускультативная картина и результаты ранее проведенныхисследований, особенно эхокардиографии, отраженные в медицинской документации,а также сравнение с ранее снятыми ЭКГ.

При этом не следует забывать, что утаких пациентов может развиваться и типичный ОКС, поэтому изменение клиническихпроявлений основного заболевания с подозрением на нестабильную ИБС —достаточное основание для госпитализации.

2. Миокардит может сопровождатьсяболевым синдромом в грудной клетке, иногда напоминающим стенокардию, сповышением уровней сердечных биомаркёров и изменениями на ЭКГ.

Наиболее частаяпричина миокардитов — поражение кардиотропными вирусами. Нередко дебютукардиальных проявлений предшествуют проявления острой вирусной инфекции.

Установить или отвергнуть диагноз миокардита можно только в стационаре, кудабольной должен быть немедленно доставлен.

3. Тромбоэмболиялегочной артерии (одышка, боль в груди, изменения на ЭКГ), а также повышениеуровней сердечных биомаркёров могут напоминать ОКС.

Следует обратить вниманиена наличие факторов риска венозной тромбоэмболии и признаки перегрузки правыхотделов сердца (акцент II тона на легочной артерии при аускультации, вздутиешейных вен, на ЭКГ: р-pulmonale, блокада правой ножки пучка Гиса, обычнонеполная, смещение электрической оси вправо, а переходной зоны — влево,отрицательные зубцы Т преимущественно в отведениях V1–V3).

4. Расслоение стенкиаорты можетбыть причиной ОКС без подъема ST, если оно распространяется накоронарные артерии.

Проявляется выраженной болью в грудной клетке, нередкораспространяющейся вдоль позвоночника, необъяснимыми обмороком илиабдоминальной болью. При измерении АД может выявляться заметная разница ввеличинах давления на конечностях.

При подозрении на расслоение аневризмыследует воздержаться от назначения антитромботических препаратов и срочногоспитализировать пациента.

5. Инсульт также можетсопровождаться изменениями на ЭКГ в виде смещения сегмента ST,удлинения интервала Q–T, отрицательных зубцов T, атакже повышением уровней сердечных биомаркёров.

При этом на первый планвыступает неврологическая симптоматика. Следует, однако, иметь в виду, чтоуказанные признаки могут быть и проявлением церебральной формы инфарктамиокарда.

Немедленная госпитализация позволит провести необходимые исследованияи выбрать соответствующую лечебную тактику.

Лечение

1. Кислородотерапия соскоростью 4–8 л/мин при насыщении кислородом менее 90%.

2. Прием внутрь иливнутривенное введение нитратов показаны для облегчения симптомов стенокардии;внутривенное лечение нитратами рекомендуется у пациентов с рецидивирующейстенокардией и/или признаками сердечной недостаточности (I, C).

– Нитроглицерин в дозе0,5–1,0 мг в таблетках, или нитроглицерин в дозе 0,4–0,8 мг — 2 дозы под язык,или нитроглицерин внутривенно — 10 мл 0,1% раствора разводят в 100 мл 0,9%раствора натрия хлорида (необходим постоянный контроль ЧСС и АД, соблюдатьосторожность при снижении систолического АД

Источник: http://ambulance-russia.blogspot.com/2019/10/st.html

Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST (Нестабильная стенокардия, Инфаркт миокарда без подъема сегмента ST)

Окс мкб 10
ДИАГНОСТИКА НА ЭТАПЕ СКОРОЙ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ

Жалобы и анамнез. Клинические проявления ОКСбпST:

·          Продолжительная (>20 мин) ангинозная боль в грудной клетке в покое: типичная боль в области сердца характеризуется дискомфортом или тяжестью за грудиной (стенокардия), иррадиирущей в левую руку, шею или челюсть, которая может быть преходящей (обычно продолжается несколько минут) или более длительной. Боль может сопровождаться потливостью, тошнотой, болью в животе, одышкой и обмороком. Нередко отмечаются атипичные проявления, такие как боль в эпигастральной области, диспепсия или изолированная одышка. Атипичные симптомы чаще отмечаются у пациентов пожилого возраста, у женщин, больных сахарным диабетом, хронической почечной недостаточностью или деменцией.

·          Впервые возникшая стенокардия напряжения (II или III ФК) (CCS) с анамнезом заболевания 1-2 месяца с тенденцией к прогрессированию клинической симптоматики. Приступы могут возникать при физической нагрузке и оставаться первое время относительно стереотипными, в других случаях приступы стенокардии быстро нарастают по частоте и интенсивности, вплоть до спонтанных приступов  с длительностью от 5 до 15 минут и более.  

·          Прогрессирующая стенокардия напряжения, по крайней мере, до IIIФК: нарастание тяжести приступов стенокардии с прогрессирующим снижением толерантности к физической нагрузке, расширение зоны болей и их иррадиации, удлинение продолжительности приступов, снижение эффективности нитроглицерина, появление новых сопутствующих симптомов (одышки, перебоев в сердце, слабости, страха и т.д.). 

·          Ранняя постинфарктная стенокардия развившаяся пределах 2-х недель после ИМ.

Пациент с прогрессирующей или с впервые возникшей стенокардией давностью в несколько часов или суток потенциально намного более угрожаем в отношении развития ИМ или ВСС, чем пациент с аналогичными жалобами у которого нарастание симптомов произошло в последние 2-4 недели или менее 8 недель.

Пожилой возраст, мужской пол, семейный анамнез ИБС, диабет, гиперлипидемия, гипертензия, почечная недостаточность, предшествующее проявление ИБС, так же как поражения периферических и сонных артерий, повышают вероятность наличия ОКСбпST.

Состояния, которые могут усугубить или ускорить развитие ОКСбпST, включают анемию, инфекции, воспалительный процесс, лихорадку, метаболические или эндокринные (в особенности щитовидной железы) нарушения.

Физикальное обследование больных с подозрением на ОКСбпST малоинформативно.

Признаки сердечной недостаточности, гемодинамической или электрической нестабильности требуют быстрой диагностики и лечения. Аускультация сердца может выявить систолический шум вследствие ишемической митральной регургитации, которое ассоциировано с плохим прогнозом.

Редко систолический шум может указывать на механическое осложнение (например, отрыв папиллярных мышц или дефект межжелудочковой перегородки) подострого и, возможно, недиагностированного ИМ.

     Физикальное обследование может выявить признаки некоронарных причин болей в грудной клетке (например, ТЭЛА, острый  аортальный синдром, миоперикардит, аортальный стеноз) или экстракардиальной патологии (например, пневмоторакс, пневмония или заболевания опорно-двигательного аппарата). В данном случае, наличие боли в грудной клетке, которая может быть воспроизведена пальпацией грудной клетки, имеет относительно высокую отрицательную предсказательную ценность для ОКСбпST. Согласно проявлениям, абдоминальные расстройства (например, спазм пищевода, эзофагит, язва желудка, холецистит, панкреатит) также могут рассматриваться в плане дифференциальной диагностики. Разница АД между верхней и нижней конечностями или между руками, нерегулярный пульс, расширение яремных вен, шумы в сердце, шум трения плевры, боль, воспроизводимая пальпацией грудной клетки или живота, предполагают постановку альтернативного диагноза. Бледность, потливость или тремор могут указывать на такие состояния, как анемия и тиреотоксикоз.

Лабораторные исследования: (в т.ч. определение уровня тропонинов) на этапе скорой медицинской помощи нецелесообразны.

Инструментальные исследования:

1. ЭКГ покоя в 12 отведениях – это первый метод диагностики, который используют при подозрении на ОКСбпST (рис. 1). ЭКГ следует зарегистрировать в течение первых 10 минут после первого медицинского контакта с персоналом скорой медицинской помощи на догоспитальном этапе. ЭКГ должна быть немедленно интерпретирована опытным специалистом. Для ОКСбпST характерны депрессия или преходящий подъем сегмента ST и/или изменения зубца Т, в более чем трети случаев ЭКГ может быть нормальной. Если стандартные отведения не являются информативными, а пациент имеет симптомы, указывающие на продолжающуюся ишемию миокарда, должны быть записаны дополнительные отведения. Окклюзия левой огибающей артерии или ИМ правого желудочка могут быть обнаружены только в отведениях V7-V9 и V3R и V4R, соответственно. У пациентов с соответствующими признаками и симптомами выявление стойкого подъема сегмента ST указывает на наличие ИМспST, требующее немедленной реваскуляризации. Важное значение имеет сравнение данной ЭКГ с предыдущими, особенно у пациентов с изменениями на ЭКГ. Рекомендовано регистрировать ЭКГ в 12 отведениях в случае сохранения или появления повторных симптомов, а также в диагностически неясных случаях. У пациентов с блокадой ножек пучка Гиса или ритмом электрокардиостимулятора ЭКГ не помогает в диагностике ОКСбпST.

2. Необходимо обеспечить мониторинг ЭКГ, а также возможность дистанционной передачи и расшифровки ЭКГ особенно для фельдшерских бригад скорой медицинской помощи.

3. Может быть необходимым проведение ЭхоКГ на догоспитальном этапе для дифференциальной диагностики или после проведения реанимационных мероприятий.

Диагностический алгоритм: (схема)

Ранняя стратификация риска при коротком периоде наблюдения при ОКСбпST.

1. Пациенты с подозрением на ОКС и признаками высокого риска (длительная загрудинная боль, выра­женная одышка, синкопе/предобморочные состояния, тахикардия, гипотензия) должны быть немед­ленно госпитализированы в отделение интенсивной терапии/кардиореанимации.

2. При наличии менее опасных симптомов пациент может быть направлен в отделение неотложной помо­щи или другое (специализированное для этой клинической ситуации) отделение с возможностью постоянного мониторинга ритма сердца. 

Источник: https://diseases.medelement.com/disease/%D0%BE%D1%81%D1%82%D1%80%D1%8B%D0%B9-%D0%BA%D0%BE%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%B0%D1%80%D0%BD%D1%8B%D0%B9-%D1%81%D0%B8%D0%BD%D0%B4%D1%80%D0%BE%D0%BC-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st-%D0%BD%D0%B5%D1%81%D1%82%D0%B0%D0%B1%D0%B8%D0%BB%D1%8C%D0%BD%D0%B0%D1%8F-%D1%81%D1%82%D0%B5%D0%BD%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B8%D1%8F-%D0%B8%D0%BD%D1%84%D0%B0%D1%80%D0%BA%D1%82-%D0%BC%D0%B8%D0%BE%D0%BA%D0%B0%D1%80%D0%B4%D0%B0-%D0%B1%D0%B5%D0%B7-%D0%BF%D0%BE%D0%B4%D1%8A%D0%B5%D0%BC%D0%B0-%D1%81%D0%B5%D0%B3%D0%BC%D0%B5%D0%BD%D1%82%D0%B0-st/14742

Мед-Консультация
Добавить комментарий