Печеночно легочный синдром

Клинико-патогенетические механизмы развития печеночно-легочного синдрома при циррозе печени и его сочетании с хронической обструктивной болезнью легких

Печеночно легочный синдром

Пестрикова

Татьяна Леонидовна

КЛИНИКО-ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИЕ МЕХАНИЗМЫ

Владивосток 2009

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Владивостокский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (ГОУ ВПО ВГМУ Росздрава)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Невзорова Вера Афанасьевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Журавская Наталья Сергеевна,

ГОУ ВПО Владивостокский государственный медицинский университет

доктор медицинских наук, профессор Нарышкина Светлана Владимировна, Амурская государственная медицинская академия

Ведущая организация: Дальневосточный государственный медицинский университет

Защита состоится «___»___________2009г. В «______» часов на заседании диссертационного совета К.208.007.01 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690002, Россия, г. Владивосток, проспект Острякова, 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета

Автореферат разослан «___» ___________________ 2009г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Шестакова Н.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Печеночно-легочный синдром (ПЛС), выявляемый у 15-20% пациентов с циррозом печени (ЦП), характеризуется триадой симптомов: артериальной гипоксемией, внутрилегочной вазодилатацией и внутрилегочным шунтированием при поражении печени [M.B.

Fallon, 2005]. Специфичность такого сочетания очень высока и позволяет дифференцировать гипоксемию при ПЛС с другими респираторными причинами нарушения газового обмена, в частности с гипоксемией при хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [G.P. Martinez, 1999].

Актуальность изучения внезапно возникающей и прогрессирующей гипоксемии при тяжелом поражении печени особенно возросла с прогрессом трансплантологии и с улучшением прогноза для жизни пациентов-реципиентов донорской печени.

Увеличение риска развития операционных осложнений у пациентов, ожидающих пересадку печени, в том числе обусловлено сопутствующими заболеваниями, частым представителем которых является ХОБЛ.

Существуют доказательства о возможных разнонаправленных реакциях изменения состояния сосудистого эндотелия при циррозе печени и ХОБЛ.

В первом случае возможно усиление активности вазодилататорного сосудистого резерва, тогда как при ХОБЛ усиливается роль вазоконстрикторной составляющей [C.S. Feng, 1993].

Вопрос изучения патогенеза сочетания ХОБЛ и цирроза печени, и ПЛС при комбинации этих патологий к настоящему времени остается открытым, что подчеркивает актуальность изучаемой проблемы.

В литературе существуют данные, касающиеся особенностей развития эндотелиальной дисфункции при экспериментальном ПЛС, которые отражают отдельные механизмы нарушения сосудистого русла.

В частности имеются сведения о роли вазоконстрикторных эйкозаноидов, бактериальной транслокации и внутрисосудистых макрофагов в увеличении продукции оксида азота [A. Rabiller, 2002], доказана взаимосвязь между ЭТ-1 и ФНО-α [B.

Luo, 2004] и описаны структурные и патологические изменения сосудов легких в модели ПЛС [D.E. Schraufnagel, 1997].

В то же время отсутствуют сведения об особенностях развития гипоксемии при комбинации цирроза печени и ХОБЛ, ее связи с развитием сосудистой дисфункции и возможностях малоинвазивной диагностики ПЛС при сочетанной печеночно-легочной патологии.

Целью исследования является оценка функционально-метаболических взаимоотношений формирования печеночно-легочного синдрома при циррозе печени и его сочетании с ХОБЛ в клинике и эксперименте.

Задачи исследования

1. Воспроизвести и подтвердить гистоморфологически экспериментальную модель печеночно-легочного синдрома с использованием перевязки главного желчного протока с последующей его диссекцией у крыс линии Вистар.

2. Оценить ответ легочных артерий на введение KCl и аналога тромбоксана А2 (U46619) в присутствии и отсутствии ингибитора оксида азота нитро-L-аргинин-метилэстера (L-NAME) в экспериментальной модели печеночно-легочного синдрома.

3. Выяснить частоту возникновения печеночно-легочного синдрома, его клинические и функциональные проявления у пациентов – кандидатов на пересадку печени при изолированном циррозе печени и его комбинации с ХОБЛ.

4. Установить состояние газового состава артериальной крови у пациентов с изолированным циррозом печени, его комбинации с ХОБЛ и с изолированной ХОБЛ и его вклад в развитии печеночно-легочного синдрома.

5. Изучить состояние вазоконстрикторного резерва по содержанию эндотелина-1 в сыворотке крови у пациентов с циррозом печени, его комбинации с ХОБЛ и изолированной ХОБЛ.

6. Определить активность маркеров системного воспаления, а именно: провоспалительного цитокина фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-α) и его растворимых рецепторов в сыворотке крови у пациентов с циррозом печени, его комбинации с ХОБЛ и изолированной ХОБЛ.

Научная новизна исследования

Впервые в экспериментальной модели печеночно-легочного синдрома оценено состояние вазоконстрикторного и вазодилататорного резервов легочной артерии в присутствии ингибитора синтеза оксида азота.

Установлено преобладание вазодилататорного компонента сосудистого тонуса легочной артерии, которое выражается в усилении вазодилатации в ответ на введение ацетилхолина и в снижении вазоконстрикции на КCl и аналог тромбоксана.

Выяснено превалирующее значение NO-зависимого механизма изменения сосудистого ответа легочной артерии при экспериментальном ПЛС, в виде усиления вазоконстрикции в присутствии ингибитора синтеза NO – L-NAME.

Впервые установлены дополнительные критерии повышения риска развития печеночно-легочного синдрома при комбинированной печеночно-легочной патологии. Установлено самостоятельное значение ХОБЛ в формировании ПЛС.

Выяснено значительное влияние изменения газового состава, а именно снижение парциального давления кислорода крови до 80 мм рт.ст., на риск развития печеночно-легочного синдрома при циррозе печени и его сочетании с ХОБЛ.

Установлено различное состояние функции сосудистого эндотелия при комбинированной печеночно-легочной патологии и изолированной ХОБЛ.

Практическая значимость работы

Разработаны дополнительные критерии риска развития ПЛС при циррозе печени и его комбинации с ХОБЛ, которые включают показатели газового состава артериальной крови, а именно: рН крови до 7,45, снижение парциального давления кислорода до 80 мм рт. ст.

и более и углекислого газа в пределах 30-35 мм рт. ст., рост альвеоло-артериального кислородного градиента более 15 мм рт. ст.

Использование контрастной трансторакальной эхокардиографии в качестве малоинвазивного, высокочувствительного скринингового метода позволяет диагностировать ПЛС на ранней стадии развития.

Повышение содержания NO в выдыхаемом воздухе, содержания фактора некроза опухоли-α и его растворимых рецепторов в сыворотке крови может быть рассмотрено в качестве дополнительных критериев риска развития ПЛС при циррозе печени и его комбинации с ХОБЛ.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Одним из ведущих патогенетических механизмов развития ПЛС в эксперименте является повышение NO-зависимого вазодилататорного резерва легочной артерии.

2. Стойкая гипоксемия и повышение альвеоло-артериального кислородного градиента имеет самостоятельное значение в повышении риска развития ПЛС при циррозе печени и его комбинации с ХОБЛ.

3. В развитии эндотелиальной дисфункции при циррозе печени и его комбинации с ХОБЛ ключевым моментом является избыточный синтез оксида азота легочными сосудами, о чем свидетельствует его повышение в выдыхаемом воздухе.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, 2 из которых – в изданиях, рекомендованных ВАК.

Апробация работы

Основные результаты работы были представлены на научных конгрессах, конференциях регионарного, российского и международного уровней. Материалы представлены на 17, 18-th, 19-th Annual Congress of the European Respiratory Society (Stockholm, 2007; Berlin, 2008; Vienna, 2009).

На 5-th International EDHF Symposium – Endothelium, Vasoactive Factors and Inflammation (Tampere, 2008).

На 1-st Far-Eastern International Symposium on Life Sciences, Vladivostok, Russia, September 2-7, 2008, на XVIII национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Екатеринбург, 2008), на V, VI Дальневосточном региональном конгрессе с международным участием «Человек и лекарство» (Владивосток, 2008-2009), на 15 Российской гастроэнтерологической недели (Москва, 2009).

Структура и объем диссертации

Материал диссертации изложен на 133 страницах машинописного текста на русском языке и состоит из списка сокращений, введения, пяти глав, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы, включающего в себя 235 источников (28 отечественных и 207 зарубежных), иллюстрирован 6 таблицами и 35 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Исследование проводилось в отделении физиологии и функциональной диагностики органов дыхания университетской больницы г. Страсбурга (Франция) и в гастроэнтерологическом отделении Городской клинической больницы №1, г. Владивостока (Россия).

За период 2005 – 2007 года было обследовано 71 пациент с циррозом печени различной этиологии в стадии печеночной недостаточности и 20 пациентов с ХОБЛ. Контрольную группу составили 15 практически здоровых добровольцев, сопоставимых по возрасту.

Все участники исследования были информированы и выразили свое согласие на участие в исследовании.

Диагноз цирроза печени устанавливался согласно Международной номенклатуре и критериям диагностики заболеваний печени, разработанными Всемирной ассоциацией по изучению болезней печени и принятыми ВОЗ (1978). Степень тяжести цирроза оценивалась по классификации Child-Pugh (1998).

При постановке диагноза ХОБЛ мы руководствовались классификацией GOLD (Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких, 2006г.).

Для подтверждения или исключения ХОБЛ всем пациентам была исследована функция внешнего дыхания с помощью спирографии с последующей ингаляцией бронхолитического препарата.

Проба бронхообратимости проводилась с атровентом и комбивентом, через 20 минут после ингаляции одного из препаратов. Обструкция считалась необратимой, если прирост ОФВ1 не превышал 12 % или менее 200 мл от исходного.

Исходя из цели исследования, пациенты были разделены на 3 группы: 1-я группа (n = 48) – пациенты с ЦП, 2-я группа (n = 23) – пациенты с ЦП и ХОБЛ, 3-я группа сравнения (n = 20) – пациенты с ХОБЛ II стадии. Во 2-й группе пациентов с ХОБЛ, ассоциированной с циррозом печени ХОБЛ II стадии установлена в 9 из 23 случаев.

Пациентам были проведены следующие методы исследования: газометрия, измерение концентрации NO в выдыхаемом воздухе, оценка диффузионной способности легких (DLCO), исследование содержания эндотелина-1 и уровня провоспалительного цитокина ФНО-α и его рецепторов в сыворотке крови. При проведении газометрии в случае повышения AaDO2 более 15 мм рт. ст. выполнялась контрастная трансторакальная эхокардиография с целью выявления внутрилегочного шунта.

Спирография и оценка DLCO выполнялась на спирографе Master Screen PFT Jaeger GmbH (Вюрцбург, Германия), для оценки диффузионной способности легких использовался метод единичного «апноэ».

Оценка газов артериальной крови проводилась с помощью оксиметра ABL 725 radiometer (Дания) в положении сидя в условиях комнатного воздуха. Контрастная трансторакальная эхокардиография выполнялось на аппарате ATL HDI 5000 (Bothell, WA, USA).

Метод определения NO в выдыхаемом воздухе выполнялся с помощью газоанализатора NIOX MINO (Швеция). Определение содержания эндотелина-1 в плазме крови проводили иммуноферментным анализом с использованием набора реактивов Endothelin-1 ELISA System производства фирмы «Amersham Pharmacia Biotech» (Великобритания).

Концентрацию ФНО-α и его растворимых рецепторов (SR1 и SR2) в сыворотке крови определяли твердофазным иммуноферментным методом с использованием высокочувствительной тест-системы («R&D» systems Inc., США).

Экспериментальная модель печеночно-легочного синдрома создавалась на крысах линии Вистар (Университет Святого Дульчарда, Франция), самцах возрастом от 4 до 6 недель. Все животные были разделены на две группы: контрольная группа – здоровые животные (n=10); оперированная группа – животные с моделированным ПЛС (n=17).

Изучение сосудистой реактивности легочных артерий крыс линии Вистар проводилось на базе лаборатории «Фармакологии и физической химии, клеточного и молекулярного взаимодействия» факультета фармакологии Университета Луи Пастера г. Страсбурга, Франция.

Для изучения реактивности легочной артерии использовались реагенты: KCl 80 мМ (ингибитор эндотелин-зависимой гиперполяризации), U46619 (аналог тромбоксана А2), ацетилхолин (АХ) в дозировке 1µM, L-нитро-аргинин-метил-эстер (ингибитор eNOS)  в дозировке 1µM (Sigma), легочная артерия помещалась в камеру с раствором Кребса.

Результаты оценивались с помощью прогаммы STATISTICA 6.0. При сравнении двух независимых групп использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, анализ взаимосвязей выполнялся непараметрическим методом корреляционного анализа Спирмана для ненормального распределения.

Результаты исследования и обсуждение

Для изучения патогенеза печеночно-легочного синдрома была создана модель, описанная ранее M.B. Fallon (1997). Модель ПЛС подтверждена макроскопически и гистологически. Результаты макроскопического исследования представлены в таблице 1. При анализе сравнительной характеристики макропрепаратов печени и селезенки установлено достоверное увеличение печени и селезенки (р

Источник: https://pandia.ru/117585/

Печеночно-легочный синдром.: Также, как и ППС, печеночно-легочный синдром (ПЛС) представлят собой

Печеночно легочный синдром

Также, как и ППС, печеночно-легочный синдром (ПЛС) представлят собой строго очерченный патофизиологический и клинический симптомокомплекс, связанный с формированием патологического артерио-венозного шунтирования в сосудах легких, нарушений вентиляционно-перфузионных отношений и артериальной гипоксемии со сниженным вазоконстрикторным ответом легочных сосудов на гипоксию у больных с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью В понятие ПЛС не следует включать другие состояния при которых возникает дыхательная недостаточность у больных заболеваниями печени, в том числе, порто-пульмональное шунтирование и легочную гипертензию. ПЛС может быть выявлен у трети больных циррозами печени, но часто остается нераспознанным вследствие плохого знания врачами его основных проявлений. Обычно больные предъявляют жалобы на одышку, которая может уменьшаться в положении лежа (платипноэ), при осмотре может быть обнаружен «теплый» цианоз, изменения дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». У больных с большим количеством телеангиоэктазий проявления ПЛС, а также синдрома гиперкинетической циркуляции обычно более выражены.

Телеангиоэктазии могут быть выявлены при торакоскопии или при аутопсии на поверхности плевры. По-видимому, в основе появления телеангиоэктазий (дилатация артериол кожи) и развития указанных синдромов (дилатация сосудов легких, системная вазодилатация) лежат близкие патогенетические механизмы.

У больных ПЛС нарушения внешнего дыхания как правило, незначительны. Могут наблюдаться небольшие рестриктивные нарушения, бронхиальная обструкция не характерна и требует поиска иных, не связанных с ПЛС, причин развития дыхательной недостаточности.

Диффузионная способность обычно снижена из-за снижения фактора переноса и нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений. Предполагают, что часть легочных сосудов, особенно в нижних долях легких расширена настолько, что нарушается геометрия соотношения альвеолы и капилляра, необходимая для оптимального газообмена.

Молекулы кислорода не успевают за слишком короткое время достигнуть центра расширенного сосуда и оксигенировать эритроциты. Эта ситуация еще более усугубляется при физической нагрузке. Гипоксемия у больных с ПЛС приводит к развитию дыхательного алкалоза, который плохо компенсируется.

При дыхании чистым кислородом быстро наступает значительное увеличение насыщения артериальной крови кислородом (РаОг возрастает во много раз), но РаС02 остается низким. Несмотря на значительный дыхательный алкалоз и увеличенную минутную вентиляцию легких, гипервентиляция у больных ПЛС может не бросаться в глаза.

Одной из теорий, объясняющих развитие гипервентиляции и дыхательного алкалоза у больных циррозом печени с ПЛС, является гормональная. У больных с ПЛС, как при гипервентиляции у беременных, в сыворотке крови повышены концентрации прогестерона и эстрадиола, разрушение которых замедлено в пораженной печени (печеночно-клеточная недостаточность).

Осложняет течение болезни при ПЛС появление метаболического алкалоза вследствие рвоты, гиперальдостеронизма или предозировки диуретиков. В этих случаях алкалоз становится декомпенсированным, поскольку дыхательные механизмы компенсации (снижение частоты дыханий с последующей гиперкапнией) остаются блокированными.

Другой особенностью гипоксемии при ПЛС является ортодеоксия

– ухудшение насыщения кислородом артериальной крови при переходе нз горизонтального положения в вертикальное. Платипноэ и ортодеоксия связаны с преимущественным кровотоком через артерио- венозные шунты и расширенные легочные сосуды с ухудшенными вентиляционно-перфузионными соотношениями в вертикальном положении.

В ряде случаев патологическое расширение сосудов легких и артерио-венозные шунты удается обнаружить при рентгенологическом исследовании или компьютерной томографии. Доля шунтируемой крови может достигать 70% от сердечного выброса.

Для диагностики шунтов применимы эхокардиография с контрастным усилением, перфузионное сканирование легких с макроаггрегированным альбумином, меченным радиоактивным

технецием или, в крайних случаях, легочная ангиография.

Патогенез нарушений легочного кровотока (ПЛС) имеет много общего с патогенезом системной гипердинамической циркуляции, и по- видимому, является частью общей палитры нарушений кровотока и задержки жидкости у больных с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью. Появление множественных участков патологически расширенных сосудов легких со сниженным сопротивлением

сосудистой стенки и плохим ответом на вазоконстрикторные стимулы (в том числе на гипоксию) связывают с большим количеством вазодилататоров, которые образуются в условиях портальной гипертензии и с неспособностью пораженной печени к их

своевременной инактивации. Длительная циркуляция вазоактивных веществ приводит к ремоделированию легочных сосудов и формированию стойких участков патологического расширения и артерио-венозных шунтов.

Обсуждается роль таких вазодилататоров как простагландины, вазоактивный интестинальный пептид, калъцитонин, вещество Р, глюкагон, натрий-уретический фактор, фактор активации тромбоцитов.

В легочном сосудистом русле у больных циррозами печени увеличиваются популяции макрофагов, активно вырабатывающих N0, что приводит к снижению сосудосуживающего ответа на ангиотензин И. Возможно также, что увеличивается инактивация вазоконстрикторов, таких как эндотелии, тирозин, серотонин.

Таким образом, печень играет важную роль в регулировании органного и системного сосудистого тонуса. Парадокс, характеризующий гемодинамику и балланс жидкости при циррозе печени заключается в том, что несмотря на избыток жидкости в организме, с функциональной точки зрения у больных циррозом печени наблюдается гиповолемия.

Блок «печеночных» синдромов, описывающий изменения гемодинамики и балланса жидкости при циррозе печени (синдром гипердинамической циркуляции, печеночно­легочный, печеночно-почечный, отечно-асцитический синдромы и гипонатриемия разведения) непосредственно связан с краеугольными синдромами патологии печени – синдромами печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии через механизм артериолярной вазодилатации. В патогенезе указанных нарушений обсуждается роль большого числа веществ, обладающих сосудорасширяющими свойствами. По-видимому, в разных органных бассейнах и в центральном кровотоке роль отдельных систем регуляции сосудистого тонуса различна. Причины развития неконтролируемой вазодилатации, резистентности сосудистой стенки к действию вазоконстрикторных систем требуют уточнения. Следствием этих нарушений является цепь событий, ведущая к перераспределению объемов внеклеточной жидкости, снижению среднего артериального давления, развитию устойчивого к мочегонной терапии асцита и необратимой почечной недостаточности.

1.

Источник: https://zakon.today/stomatologiya_975/pechenochno-legochnyiy-sindrom-157830.html

Печеночно-легочный синдром

Печеночно легочный синдром
Помогите своей печени!Бесплатная консультация специалиста!

Также, как и печёночно-почечный синдром, печеночно-легочный синдром представлят собой строго очерченный патофизиологический и клинический симптомокомплекс, связанный с формированием патологического артерио-венозного шунтирования в сосудах легких, нарушений вентиляционно-перфузионных отношений и артериальной гипоксемии со сниженным вазоконстрикторным ответом легочных сосудов на гипоксию у больных с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью В понятие печеночно-легочного синдрома не следует включать другие состояния при которых возникает дыхательная недостаточность у больных заболеваниями печени, в том числе, порто-пульмональное шунтирование и легочную гипертензию. Печеночно-легочный синдром может быть выявлен у трети больных циррозами печени, но часто остается нераспознанным вследствие плохого знания врачами его основных проявлений. Обычно больные предъявляют жалобы на одышку, которая может уменьшаться в положении лежа (платипноэ), при осмотре может быть обнаружен «теплый» цианоз, изменения дистальных фаланг пальцев по типу «барабанных палочек» и ногтей в виде «часовых стекол». У больных с большим количеством телеангиоэктазий проявления печеночно-легочного синдрома, а также синдрома гиперкинетической циркуляции обычно более выражены.

Телеангиоэктазии могут быть выявлены при торакоскопии или при аутопсии на поверхности плевры. По-видимому, в основе появления телеангиоэктазий (дилатация артериол кожи) и развития указанных синдромов (дилатация сосудов легких, системная вазодилатация) лежат близкие патогенетические механизмы.

У больных печеночно-легочным синдромом нарушения внешнего дыхания как правило, незначительны. Могут наблюдаться небольшие рестриктивные нарушения, бронхиальная обструкция не характерна и требует поиска иных, не связанных с печеночно-легочным синдромом, причин развития дыхательной недостаточности.

Диффузионная способность обычно снижена из-за снижения фактора переноса и нарушения вентиляционно-перфузионных соотношений. Предполагают, что часть легочных сосудов, особенно в нижних долях легких расширена настолько, что нарушается геометрия соотношения альвеолы и капилляра, необходимая для оптимального газообмена.

Молекулы кислорода не успевают за слишком короткое время достигнуть центра расширенного сосуда и оксигенировать эритроцита. Эта ситуация еще более усугубляется при физической нагрузке. Гипоксемия у больных с печеночно-легочным синдромом приводит к развитию дыхательного алкалоза, который плохо компенсируется.

При дыхании чистым кислородом быстро наступает значительное увеличение насыщения артериальной крови кислородом (РаО2 возрастает во много раз), но РаС02 остается низким. Несмотря на значительный дыхательный алкалоз и увеличенную минутную вентиляцию легких, гипервентиляция у больных печеночно-легочным синдромом может не бросаться в глаза.

Одной из теорий, объясняющих развитие гипервентиляции и дыхательного алкалоза у больных циррозом печени с печеночно-легочным синдромом, является гормональная.

У больных с печеночно-легочным синдромом, как при гипервентиляции у беременных, в сыворотке крови повышены концентрации прогестерона и эстрадиола, разрушение которых замедлено в пораженной печени (печеночно-клеточная недостаточность). Осложняет течение болезни при печеночно-легочном синдроме появление метаболического алкалоза вследствие рвоты, гиперальдостеронизма или предозировки диуретиков. В этих случаях алкалоз становится декомпенсированным, поскольку дыхательные механизмы компенсации (снижение частоты дыханий с последующей гиперкапнией) остаются блокированными.

Другой особенностью гипоксемии при печеночно-легочном синдроме является ортодеоксия . ухудшение насыщения кислородом артериальной крови при переходе из горизонтального положения в вертикальное.

Платипноэ и ортодеоксия связаны с преимущественным кровотоком через артерио-венозные шунты и расширенные легочные сосуды с ухудшенными вентиляционно-перфузионными соотношениями в вертикальном положении.

В ряде случаев патологическое расширение сосудов легких и артерио-венозные шунты удается обнаружить при рентгенологическом исследовании или компьютерной томографии. Доля шунтируемой крови может достигать 70% от сердечного выброса.

Для диагностики шунтов применимы эхокардиография с контрастным усилением, перфузионное сканирование легких с макроаггрегированным альбумином, меченным радиоактивным технецием или, в крайних случаях, легочная ангиография.

Патогенез нарушений легочного кровотока имеет много общего с патогенезом системной гипердинамической циркуляции, и по-видимому, является частью общей палитры нарушений кровотока и задержки жидкости у больных с выраженной печеночно-клеточной недостаточностью.

Появление множественных участков патологически расширенных сосудов легких со сниженным сопротивлением сосудистой стенки и плохим ответом на вазоконстрикторные стимулы (в том числе на гипоксию) связывают с большим количеством вазодилататоров, которые образуются в условиях портальной гипертензии и с неспособностью пораженной печени к их своевременной инактивации. Длительная циркуляция вазоактивных веществ приводит к ремоделированию легочных сосудов и формированию стойких участков патологического расширения и артерио-венозных шунтов. Обсуждается роль таких вазодилататоров как простагландины, вазоактивный интестинальный пептид, калъцитонин, вещество Р, глюкагон, натрий-уретический фактор, фактор активации тромбоцитов. В легочном сосудистом русле у больных циррозами печени увеличиваются популяции макрофагов, активно вырабатывающих N0, что приводит к снижению сосудосуживающего ответа на ангиотензин И. Возможно также, что увеличивается инактивация вазоконстрикторов, таких как эндотелии, тирозин, серотонин.

Таким образом, печень играет важную роль в регулировании органного и системного сосудистого тонуса. Парадокс, характеризующий гемодинамику и балланс жидкости при циррозе печени заключается в том, что несмотря на избыток жидкости в организме, с функциональной точки зрения у больных циррозом печени наблюдается гиповолемия.

Блок «печеночных» синдромов, описывающий изменения гемодинамики и балланса жидкости при циррозе печени (синдром гипердинамической циркуляции, печеночно-легочный, печеночно-почечный, отечно-асцитический синдромы и гипонатриемия разведения) непосредственно связан с краеугольными синдромами патологии печени – синдромами печеночно-клеточной недостаточности и портальной гипертензии через механизм артериолярной вазодилатации. В патогенезе указанных нарушений обсуждается роль большого числа веществ, обладающих сосудорасширяющими свойствами. По-видимому, в разных органных бассейнах и в центральном кровотоке роль отдельных систем регуляции сосудистого тонуса различна. Причины развития неконтролируемой вазодилатации, резистентности сосудистой стенки к действию вазоконстрикторных систем требуют уточнения. Следствием этих нарушений является цепь событий, ведущая к перераспределению объемов внеклеточной жидкости, снижению среднего артериального давления, развитию устойчивого к мочегонной терапии асцита и необратимой почечной недостаточности.

Вернуться на главую

Другие синдромы поражения печени:

Источник: http://gepat.ru/kont/syndrom/pechenochno-legochnyj_sindrom.html

Печёночно-лёгочный синдром

Печеночно легочный синдром

Почти в трети случаев декомпенсированного цирроза насыщение артериальной крови кислородом уменьшено; у некоторых больных отмечается цианоз. Вероятно, причиной этого является внутрилегочное шунтирование крови через микроскопические артериовенозные фистулы.

Исследование лёгочной артерии методом инъекционных препаратов при циррозе печени выявляет значительное расширение её тонких периферических ветвей как в лёгочной ткани, так и в плевре, где в некоторых случаях наблюдаются сосудистые звёздочки.

Изредка артериовенозные шунты в лёгких удаётся выявить при ангиопульмонографии. При катетеризации сердца больного циррозом печени с цианозом, выявлено шунтирование справа налево; при физической нагрузке насыщение артериальной крови кислородом уменьшалось с 91 до 68%.

Доказать наличие таких шунтов можно при аутопсии, заполняя сосудистое русло лёгких желатином с контрастным веществом.

Изменения в лёгких, осложняющие хроническое печёночно-клеточное заболевание
ГипоксияВысокое стояние диафрагмы
Внутрилегочное шунтирование кровиБазальный ателектаз
Нарушение вентиляционно-перфузионного соотношенияПервичная лёгочная гипертензия
Портопульмональное шунтирование
Снижение уровня фактора переносаПятнистость лёгочного рисунка при рентгенографии
Плевральный выпот

Расширение сосудов лёгких и артериовенозное шунтирование можно выявить при эхокардиографии с контрастированием. При сканировании лёгких с 99mТc, связанным с альбумином, или при ангиопульмонографии выявляется губчатое строение сосудов базальных отделов лёгких, соответствующее участкам инфильтрации на рентгенограммах.

Снижение диффузионной способности развивается при отсутствии рестриктивных нарушений вентиляции.

Вероятно, оно обусловлено расширением мелких кровеносных сосудов лёгких, осложняющим как далеко зашедший цирроз, так и фульминантную печёночную недостаточность.

Во всех случаях выявляется снижение уровня фактора переноса, вероятно, связанное с утолщением стенок мелких вен и капилляров слоем коллагена.

Расширение сосудов лёгких сочетается с низким сопротивлением в них, которое не изменяется при гипоксии или нагрузке. Это также ведёт к нарушению вентиляционно-перфузионного соотношения в лёгких.

Даже при сохранении вазоконстрикторной реакции лёгких на гипоксию давление в лёгочной артерии на фоне гипоксии и повышения уровня диоксида углерода оказывается сниженным.

Показано образование портопульмональных анастомозов, но маловероятно, чтобы они влияли на уменьшение насыщения крови кислородом, поскольку в воротной вене содержание кислорода высокое. Кроме того, кровоток по ним, вероятно, незначителен.

Наконец, снижению функции лёгких при циррозе печени могут способствовать высокое стояние диафрагмы (вследствие гепатомегалии или значительного асцита), плевральный выпот или хронические заболевания лёгких на фоне злостного курения и алкоголизма.

Симптом «барабанных палочек» выявляется часто, но он не всегда связан с цианозом и увеличением сердечного индекса. Обычно развиваются затруднение дыхания при вставании (платипноэ) и снижение оксигенации в положении стоя (ортодеоксия).

Наиболее выраженный цианоз и симптом «барабанных палочек» наблюдаются при хроническом активном гепатите и длительно существующем циррозе. При улучшении функции печени уменьшаются как цианоз, так и тени узлов в лёгочной ткани на рентгенограммах грудной клетки.

Механизм этих изменений остаётся неясным. Вероятно, их вызывает вещество, расширяющее сосуды лёгких, но связано ли это с нарушением синтеза или с нарушением метаболизма в поражённой печени, неизвестно.

Связь с трансплантацией печени

При подготовке к трансплантации печени следует обязательно провести исследование лёгких. Необходимо выполнить рентгенографию грудной клетки.

Следует определить РаО2, в положении больного стоя и лёжа, чтобы выявить ортодеоксию, которая указывает на вазодилатацию в лёгких. Её подтверждают с помощью контрастной эхокардиографии.

Кроме того, вазодилатацию в лёгких можно подтвердить при сканировании с 99mТc, связанным с альбумином.

После трансплантации печени внутрилегочное шунтирование, особенно диффузная прекапиллярная вазодилатация, уменьшается.

У детей внутрилегочное шунтирование подвергается обратному развитию в течение нескольких недель после операции.

При крупных внутрилегочных артериовенозных шунтах обратное развитие наблюдается не всегда и может потребоваться эмболизация спиралью, которую следует выполнить до трансплантации.

Источник: https://liver.su/hepatic-cellular-failure/hepatopheumonic-syndrome/

Мед-Консультация
Добавить комментарий