Стенозы коронарных артерий классификация

Способ оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий (ка)

Стенозы коронарных артерий классификация

Изобретение относится к кардиологии и может найти применение в решении вопроса о показаниях к хирургическому лечению стенотического поражения коронарных артерий.

Одним из факторов повышения эффективности реваскуляризации коронарных артерий является выработка четких показаний к ее проведению на основании объективной информации о гемодинамической значимости стенотического поражения.

Гемодинамически незначимым считается сужение артерии до такой степени, при которой сохраняется объемный кровоток, обеспечивающий доставку кислорода, адекватную потребностям миокарда, которая сохраняется при увеличении потребности кислорода миокардом; несоответствие количества доставки О2 потребности миокарда при любом уровне его активности свидетельствует о гемодинамически значимом сужении.

Важнейшим фактором в получении ответа на этот вопрос является определение площади остаточного просвета (ПОП) артерии в месте стеноза, поскольку именно этот показатель оказывает преимущественное влияние на величину объемного кровотока в сосуде (второй фактор, определяющий кровоток – артериальное давление (АД) условно принимается величиной постоянной).

С наибольшей точностью сегодня этот вопрос решается с помощью внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) (Comparison of coronary luminal guantification obtained from intracoronary ultrasound and both geometric and videodensitometric gantitatative angiography before and after ballon angioplasty and directional aterectomy/ Osaki Y/ et al. Circulation 1997; 96: 491-499.). Интракоронарый датчик фиксирует анатомические и морфологические характеристики с определением размеров и расчетом площади просвета нормальных и пораженных участков артерии на всем ее протяжении.

Другим методом оценки гемодинамической значимости стеноза артерии является характеристика градиента (направление роста) давления на уровне стеноза, т.е. коэффициент отношения дистального давления (за стенозом) к проксимальному, получивший термин – фракционный резерв кровотока (ФРК), а в международной литературе – Fractional Flow Reserv (FFR).

Величина ФРК – 0,75 и менее означает наличие значимого градиента давления, а сам стеноз, соответственно, является гемодинамически значимым, т.е. нуждающимся в лечении (Fractional Flow Reserve: A Useful Index to Evaluate the Influence of an Epicardial Coronary Stenosis on Miocardial Blood Flow. Nico H.J. Pijls et al. Circulation 1995 92: 3183-3193.

; Comparison of Quantitative Coronary Angiografy, Intravascular Ultrasound and Coronary Pressure Measurement to Assess Optimum Stent Deployment. Clara E.E. Hanekamp et al. Circulanion 1999 99: 1015-1021; Usefulness of Fractional Flow Reserve to Predict Clinical Outcome After Ballone Angioplasty. G. Jan Willem Bech et al.

Circulation 1999 99: 883-888).

В результате проведенных исследований было получено, что пограничной площадью основных эпикардиальных артерий с сохранным коронарным резервом является величина – 4 мм2 (Clinical, intravascular ultrasound, and quantitative angiographic determinants of the coronary flow reserve befor and after percutaneous transluminal coronary angioplasty. Alexandre Abizaid et al., The American Journal of Carliology, Volume 82, issue 4, 15 August 1998, Page 423-428.; Clinical validation of intravascular ultrasound imaging for assessment of coronary stenosis severity. Cjmparison with stress myocarlial perfusion imaging. Toshihiko Nishioka et al., (JAAC 1999, Vol: 33 Issue Pages: 1870-1878). При уменьшении ПОП менее 4 мм2 происходит ухудшение перфузии миокарда в бассейне пораженной артерии и снижение коронарного резерва. Эти данные показывают, что при ПОП 4 мм2 и более – стеноз гемодинамически не значим, при величине менее 4 мм2 – стеноз гемодинамически значим.

Важными оказались данные, что стентирование гемодинамически незначимого стеноза имеет риск инфаркта миокарда (ИМ) или смерти от 2 до 5% в течение первого года наблюдения (Unrestricted Utilization of Sirolimus-Eluting Stents Compared With Conventional Bare Stents Implantanion in the «Real World»: The Rapamycin-Eluting Stent Evaluated At Rotterdam Cardiology Hospital (RESEARCH) Registry. Pedro A. Lemos et al., Circulation 2004 109: 190-195; A Polimer – Based, Paclitaxel – Eluting Stent in Patients with Coronary Artery Disease Gregg W. Stone., et al.), в то время как при медикаментозном лечении этот показатель составляет всего 1% (Fractional Flow Reserv to Determine the Appropriateeness jf Angioplasty in Moderate Coronary Stenosis: A Randomized Trial. G Jan Willem Bech et al., Circulation, 2001 103: 2928-2934).

Однако получить четкое представление о значимости стеноза не всегда представляется возможным, т.к. оценка стеноза производится, как правило, по коронарограмме, а из-за высокой цены указанных высокотехнологических аппаратов и одноразовых датчиков эти методики в практической медицине применяются крайне редко.

Оценка выраженности стенозов по коронарографии (КГ) имеет трудности и ошибки, даже при грамотном проведении КГ, хорошей аппаратуре и нормальном весе пациента. Эти трудности связаны с рядом объективных причин: эксцентричность бляшки встречается в 73% случаев всех стенозов (The eccentricity of cjronary atherosclerotic plague.

Morfological considerations and clinical relevans. Waller J.F.

Clin Cardiol 1989; 12: 14-20), при которой диаметр, а следовательно, ПОП могут значительно изменяться в зависимости от позиции сердца во время рентгеносъемки; диффузное атеросклеротическое поражение референсного (нормального) участка артерии, прилегающего к стенозу, уменьшает степень стенозирования (I ntravascular ultrasound: novel pathophysiological insights and current clinical application. Nissen S.E., Yock P. Circulftion 2001; 103: 604-616); отхождение боковой артерии в месте расположения бляшки искусственно усиливает степень сужения за счет физиологического уменьшения диаметра (Clinical application and image interpretation in intracoronary ultrasound. Di Mario et al., Europ Heart J 1988; 19: 207-219) и др.

Важно, что в промежутке от 30% до 80% сужения точность его оценки теряется (Reliability of assessing change with sequential coronary angiography. Detre K.M., et al., Am Heart J 1982; 104: 816-823).

В подтверждение этого показано довольно значительное несовпадение результатов оценки степени стенозирования и ПОП методами ВСУЗИ и КГ (Risk assessment using single – photon emission computed tomografic technetium – 99m sestamibi imaging. Sherif Iskander and Ami E. Iskandrian. J. Am. Coll. Cardiol.

, jul 1988; 32: 57-62). В данной работе продемонстрирована недостаточная информативность оценки стенозов методом коронарографии, где рандомизировали 12000 пациентов с одинаковой выраженностью стенотического поражения по данным коронарографии, разделенных на группы с доказанной ишемией миокарда и без.

Наблюдение в течение 5 лет показало, что риск ИМ или смерти был в 20 раз выше (7,4% против 0,6%) в группе с ишемическим поражением миокарда.

Общепринятым показанием к хирургическому лечению ИБС считается стеноз КА 70% и более, вычисленный по коронарограмме. Этот показатель был получен эмпирически на начальном этапе внедрения в клинику аорто-коронарного шунтирования.

Однако с позиций современного представления о гемодинамической значимости стеноза, этот показатель не является корректным, поскольку ПОП при одинаковой степени стеноза, но при различном диаметре сосуда будут значительно различаться.

Например, при сужении на 70% артерии диаметром 5 мм, ПОП равняется 5,9 мм2, а при той же величине стеноза сосуда диаметром 3 мм, эта величина составила всего 2,1 мм2, т.е. почти троекратное различие. Если пограничной считать величину ПОП 4 мм2, то в первом случае лечение не показано, а во втором – необходимо.

Суть заявляемого метода заключается в обтурации коронарной артерии в месте ее сужения баллоном – катетером, диаметр которого, а следовательно, и поперечная площадь, определяемая по формуле S=πr2, известны и могут меняться пропорционально изменению давления в баллоне. Площадь остаточного просвета артерии в месте сужения соответствует при этом площади поперечного сечения баллона или может быть несколько меньше ее.

Баллон – катетеры диаметром 2 мм длиной 20 мм обычно применяются при стентировании для предилятации стеноза и уточнения длины поражения артерии (с помощью рентгено-контрастных меток на концах баллона). Кроме того, к каждому баллону фирмой прилагается шкала зависимости: диаметр – давление (в атмосферах).

Например: раздувая баллон до его номинального значения – диаметром 2 мм (радиус равен 1 мм) получаем площадь поперечного его сечения 3,14×1 мм2=3,14 мм2; в случае перекрытия кровотока, площадь остаточного просвета равняется 3,14 мм2 или меньше и показана реваскуляризация; в случае сохранения кровотока – повышаем давление до величины, при которой диаметр баллона увеличивается до 2,25 мм (радиус равен 1,125 мм), при этом площадь остаточного просвета будет равна 1,1252×3,14=3,97 мм2; в случае прекращения кровотока или выраженного его снижения – реваскуляризация целесообразна; при сохранении кровотока – реваскуляризация преждевременна.

Принципиальным отличием предлагаемого подхода от перечисленных выше методик является отсутствие необходимости расчета площади остаточного просвета, процент стенозирования артерии независимо от места расположения стеноза (устье, бифуркация, изгиб артерии), качества получаемого изображения, состояния референсного участка и др.

Таким образом, достигаемым при осуществлении заявляемого способа техническим результатом является возможность оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий более простым способом, не требующим дополнительных материальных средств, однако обеспечивающим ту же точность оценки, что и известные высокотехнологичные методы.

Технический результат достигается тем, что согласно способу оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий пациенту в область оцениваемого стеноза коронарной артерии под рентгеноконтролем проводят баллон и раздувают до диаметра 2 мм, затем вводят в артерию контрастное вещество и оценивают его распространение; и при прекращении кровотока на уровне баллона оценивают стеноз как гемодинамически значимый и стентирование считают показанным; в случае сохранения кровотока, баллон раздувают до диаметра 2,25 мм, и при прекращении кровотока, стеноз считают гемодинамически значимым, при котором показано стентирование, а при сохранении кровотока стентирование оценивают как преждевременное.

Изобретение проиллюстрировано рядом изображений.

Фиг. 1 – На коронарограмме стрелкой обозначен стеноз передней межжелудочковой артерии (ПМЖВ) в месте отхождения диагональной ветви; гемодинамическая значимость не ясна.

Фиг. 2 – На коронарограмме в месте стеноза ПМЖВ баллон диаметром 2 мм раздут до 2,25 мм (23 атм); достаточно интенсивный кровоток сохраняется; реваскуляризация не показана. Стрелкой отмечена дистальная метка раздутого баллона во время введения контрастного вещества.

Фиг. 3 – На коронарограмме стрелкой указан проксимальный стеноз передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии сомнительной гемодинамической значимости.

Фиг. 4 – Баллон-катетер раздут до номинального значения (8 атм) – диаметр – 2 мм; кровоток по другим ветвям артерии регистрируется, а дистальнее баллона – отсутствует; площадь остаточного просвета – 3,14 мм2 или менее; показание для реваскуляризации. Стрелкой отмечен раздутый баллон с дистальной меткой.

Фиг. 5 – Произведено стентирование передней межжелудочковой ветви левой коронарной артерии; восстановлена проходимость артерии с хорошим клиническим эффектом.

Способ осуществляется следующим образом.

Пациенту в область оцениваемого стеноза коронарной артерии под рентгеноконтролем проводят баллон и раздувают до диаметра 2 мм, затем вводят в артерию контрастное вещество и оценивают его распространение.

При прекращении кровотока на уровне баллона оценивают стеноз как гемодинамически значимый и стентирование считают показанным.

В случае сохранения кровотока, баллон раздувают до диаметра 2,25 мм и при прекращении кровотока стеноз считают гемодинамически значимым, при котором показано стентирование, а при сохранении кровотока стентирование оценивают как преждевременное.

Изобретение поясняется примерами конкретного выполнения, представленными на фиг. 1-4, показывающими осуществимость заявляемого способа с достижением заявленного технического результата.

Способ оценки гемодинамической значимости стенозов коронарных артерий, характеризующийся тем, что пациенту в область оцениваемого стеноза коронарной артерии под рентгеноконтролем проводят баллон и раздувают до диаметра 2 мм, затем вводят в артерию контрастное вещество и оценивают его распространение; и при прекращении кровотока на уровне баллона оценивают стеноз как гемодинамически значимый и стентирование считают показанным; в случае сохранения кровотока баллон раздувают до диаметра 2,25 мм и при прекращении кровотока стеноз считают гемодинамически значимым, при котором показано стентирование, а при сохранении кровотока стентирование оценивают как преждевременное.

Источник: https://edrid.ru/rid/217.015.d873.html

Стеноз артерий: описание заболевания, лечение и профилактика

Стенозы коронарных артерий классификация

Дополнительное образование:

«Кардиология»

ГОУ «Институт усовершенствования врачей» Минздравсоцразвития Чувашии

Контакты: scherbakova@cardioplanet.ru

Нормальное кровообращение обеспечивает оптимальную работу всех внутренних органов организма. Именно через кровь они получают кислород в необходимом объеме, питательные элементы. Иными словами, поражение сосудов неизбежно ведет к поражению всех органов.

Довольно серьезным заболеванием сосудов является стеноз коронарных артерий. Бифуркационные стенозы коронарных артерий встречаются довольно часто во врачебной практике. Стенозом артерий называется значительное сужение просвета артерий. Это ведет к развитию их полной или частичной непроходимости.

Классификация стенозов артерий

СЛКА поражает множество артерий. Поражения отличаются друг от друга симптоматикой и возможными последствиями. Стоит рассмотреть их поподробнее.

Стеноз ствола правой коронарной артерии

Сосуды, которые расположены в сердце называют коронарными. Другое их название — венечные. Они отвечают за нормальное кровоснабжение и работу миокарда.

ПКА, в свою очередь, отвечает за обеспечение кислородом синусового узла. Поражение правой коронарной артерии может привести к нарушению ритма и скорости сокращений желудочков.

Последствия несвоевременного оказания медицинской помощи могут быть очень серьезными. Из-за стеноза ствола ПКА могут стремительно развиваться следующие недуги:

  • Ишемия.
  • Стенокардия.
  • Инфаркт миокарда.
  • Аритмия.
  • Стремительное повышение или понижения уровня артериального давления и т. д.

Но в медицинской практике данный недуг встречается довольно редко.

Стеноз ствола левой коронарной артерии

В отличие от предыдущего недуга, стеноз ствола левой коронарной артерии встречается намного чаще. Но он является и более опасным недугом.

Наибольший риск для здоровья заключается в том, что левый желудочек отвечает практически за всю кровеносную систему. При нарушениях в его работе страдают остальные внутренние органы.

Симптоматика стеноза левой коронарной артерии

При СТЛК человек чувствует упадок сил. Сперва ухудшается его общее состояние, наблюдаются неработоспособность, сонливость.

С развитием заболевания могут проявляться следующие симптомы:

  • Отдышка.
  • Частые головные боли и мигрени.
  • Дискомфорт в области груди.
  • Приступы стенокардии при физических нагрузках и эмоциональных перенапряжениях.
  • Тошнота и т. д.

Последствия СТЛКА

Значительное сужение левой коронарной артерии во многом вызывается образованием в ее толще бляшек. Их формирование обуславливается высоким процентом содержания в организме больного липопротеидов низкой плотности.

Подобные состояния сосудов, как и при стенозе правой коронарной артерии, могут привести к следующим последствиям:

  • Развитие ишемических заболеваний и их последствия.
  • Предынфарктные состояния.
  • Инфаркт миокарда и т. д.

Тандемный стеноз коронарных артерий

Такой вид стеноза встречается довольно редко. Он отличается поражением как левой, так и правой коронарных артерий. Диагноз очень негативный.

При поражении только одного желудочка в сердце основную работу по перекачке крови может взять на себя второй. В данном же случае заболевание развивается намного более стремительно.

При отсутствии своевременного медицинского вмешательства последствие при тандемном стенозе только одно — летальный исход. Чтобы избавиться от данного недуга, необходимо хирургическое вмешательство, направленное на замену или восстановление поврежденных коронарных артерий.

Стеноз позвоночных артерий

Позвоночные артерии являются не менее важными, чем коронарные. Нарушения ПА могут привести к серьезным изменениям в организме человека.

Стеноз ПА может быть вызван межпозвоночными грыжами, воспалительными процессами, опухолями, врожденными нарушениями позвонков и т. д. Сужение просвета ПА приводит к полному или частичному прекращению поступления в головной мозг крови и, соответственно, кислорода.

Симптоматика стеноза позвоночных артерий

Основными симптомами стеноза ПА являются:

  • Сильнейшие головные боли, которые часто переходят в мигрени.
  • Тошнота и рвота.
  • Сильные головокружения.

Болевые ощущения могут отдаваться в другие части тела. Характер боли может быть абсолютно разный. Она увеличивается при резких поворотах головы, тряской или быстрой езде и т. д.

Последствия стеноза позвоночных артерий

Самое распространенное последствие при запущенном стенозе ПА — инсульт. В головной мозг значительно преграждается поступление крови. Наблюдается ярко выраженная нехватка кислорода.

Отсутствие своевременной медицинской помощи при инсульте или запущенный стеноз позвоночной артерии могут закончиться летально.

Стеноз бедренной артерии

Следующая разновидность стеноза — стеноз бедренной артерии. В данном случае стеноз и окклюзия нижних конечностей — взаимосвязанные и взаимозаменяемые понятия. Значительно ухудшается поступление крови в ноги, наблюдается отечность. Отеки могут привести к точке невозврата, когда состояние артерий и их тканей ухудшится настолько, что исправить ситуацию будет уже невозможно.

Симптоматика стеноза бедренной артерии

К основным симптомам данного недуга относятся:

  • Хромота.
  • Сильные боли в нижних конечностях.
  • Спазмы.
  • Полное прекращение роста волос в определенных зонах на ногах.
  • Изменение цвета и оттенка кожных покровов нижних конечностей. Могут наблюдаться синюшность или, наоборот, краснота.
  • Изменение температуры нижних конечностей, что говорит о развитии воспалительных процессов.

Последствия стеноза бедренной артерии

Как и все предыдущие виды стенозов, данный требует незамедлительного вмешательства. В противном случае, пациента ждут негативные для его здоровья последствия.

При отсутствии медицинского вмешательства воспалительные процессы будут стремительно развиваться и увеличиваться. Это приведет к образованию гангрены.

При запущенных воспалительных процессах, отечностях и опухолях требуется незамедлительная ампутация конечности. Это необходимо для предотвращения риска увеличения площади поражения.

Стеноз подвздошной артерии

Подвздошная артерия является второй самой крупной артерией в организме человека. Нарушения в работе подвздошной артерии могут привести к очень серьезным последствиям.

Симптоматика стеноза подвздошной артерии

Среди основных признаков недугов и поражений подвздошной артерии выделяют:

  • Повышенную утомляемость и неработоспособность.
  • Сонливость.
  • Хромоту.
  • Потерю чувствительности конечностей.
  • Синюшность или краснота кожных покровов.
  • Отечность нижних конечностей.
  • Синдром импотенции и т. д.

Последствия недуга

При стенозе подвздошной артерии значительно замедляется тканевый обмен. Ухудшается выведение ненужных веществ из организма.

Те начинают скапливаться в большом количестве в плазме. Это неизбежно ведет к увеличению ее густоты и вязкости. Подобные изменения в составе крови всегда заканчиваются образованием в стенках сосудов тромбов. Это препятствует нормальному кровообращению и снабжению кислородом внутренних органов человеческого организма.

Критический стеноз

Острой формой стеноза является критический. Он начинает развиваться, если толщина сосудов увеличивается более чем в 70 процентов.

Данная форма требует немедленного хирургического вмешательства. Это единственный метод лечения такой формы недуга.

Критический стеноз способствует увеличению риска полной остановки сердца или инфаркта миокарда у больного. Это может произойти в любое время, именно поэтому при ухудшении состояния стоит немедленно обратиться к специалисту.

Источник: https://CardioPlanet.ru/zabolevaniya/sosudy/stenoz-arterij

������ ���������� �������

Стенозы коронарных артерий классификация

�� ����:

������ ���������� ������� ��� ������� ������ ���������� ��������

������ ���������� ������� ��� ������� ������ ���������� ��������

������ ���������� ������� ����� ���� ����������� ��������� �����, ��������� �������, �������������� ��������� ������ �������� �������.

�������� ������ ������� �������:

1. ������������ ���������� �������.

2. ������� ���������� �������.

3. ������� ���������� �������.

����� ������ �� ��� � ������������ ���������� �������.

� ���������� � ����������� ������������� ������, ������� �������� ������ � ���������� ������ ����������� ���������.

�� ���� � 50% ������� � ����������� �������������������� ����������� ������� ���� ����������� ���������� ��� (����������� �� ��������). � ��������� 50% ������� ������������ ���������� ������� �������� ������������.

� ������ ������� ��� ���������� ����������� ��� ������������� ������������������� ��������� ���������� �������.

������: ������ �������� ��� ������ ����������� ����� ������������� ������������������� ��������� � �������� ������� ���?

�����: ��������������, ��� ����������� ������ �������� ������������ ������������ ������������� �������������� ����������. ���������, ��� ��� ������������� ������������� ������� ������������ �� ������, ������� �� �������� ����� ����������� ������������. ���������� �������-�������� ����� � �������������� �����������.

��� ����������� ���������� � ������������� �������� ���������� ���������� ������ �� ����� ��������� ����������� � ���������� ���������� ����������� ��������, ��� ��� ������������ ����������� ��������� ��������� ��� ������������ � �����. ����� ����: ����������� ������� �������� ������� �� ������������ + ���������� � ������.

�����������

���������� � ���������� ����� ���� ��� �������� ��������� � ������� ������. ���� ��������������� ����� � �������� � �������� ������� ������. ���������� � � ���, � ��������-������� �������, � ����� ���� � ����������, � ������� ������. ��������� �� ����: �) �������������� �������������� �������; �) ���������� ��������; �) ��� ������ ����.

������� �����������:

1. �����������, ���������� �������� �������:

�) ������������ � �������� �������;

�) ����� �������� �������;

�) ���������.

2. ���������� � ������������� ��������� ������:

�) ���������� ������ � ���������������;

�) ���������� ������ � ���������������;

�) ������ �������� �������.

3. ��������������.

4. ����������� �������� � ������ �������������.

5. ������������ �����������.

6. ��������� �������.

7. ������������ ������� ���������� �������:

�) ���������� �������� ���������� �������;

�) ������������� ���������� ������ ������.

�) ���������� �����.

������������� �����������.

1. �����������, ������� �������� ���������� ��������.

2. ����������� �����.

3. ���������� (=�����) ������������� �������� ������.

4. ������������ �����������.

5. ���������� ����������� (=����������� �����������).

�����������, ������� �������� ���������� ��������

���� ����� ����� ����� ����������� ��������� �� ���� ������������� �������� �������.

���������:

1. �������������� ������������������� ���� ���������� ������ � ��������.

2. ���������� ����������� � ��������� �2 ��������������� ������ �� ���� ���������� ������ ����������� ���������.

���������.

���������� �������� �� ���� ������������� �������� �������↓������ ���������� ����������� � ��������� �2���� ������� � ������, � ��� ����� � ��������
�������������� ����������↓��������� ������� � ���������� ��������+ ���������� ������������↓�) ���������� ���������) ���������� ������������������� � ��������� �2���������� ������� �������������� ��������� ���������� �������� � ������� ���↓���������� ������ ������ ������: ������������ �� ���� ���������� ���������↓�) ���������� ���������) ���������� ����������� � ��������� �2������������ ���� ������ �������������↓���������� ������, ���������� ��������������,�� ����� ��������� �����������↓��������� � ����������� � �������� ��������� �2↓���������� ��������
���������� �������� �� ���� ���������� ����������� � ��������� �2 ���� ���������������� ������� �������� ��������

�����.

1. ��� ������� �������� ���������� ���������� ������� ���.

2. ��� ������� �������� ���������� ���������� ������� ��������������� ��������:

�) �� ������ ��������������� �������� ������� �������������� ������������������� ����;

�) ������� �������������� �������� �������� �������� ����

3. ������������� � ��������� ���������� ��������.

������� �������. ���������� ����������� �������������. ��� ���������� NYHA (���-�������� ��������� �����������) � CCS (��������� ��������-���������� ���������). ������������ �� �������.

����������� �����

�������. ����� ���� 2 (���) ������ ������ ����������� �����. ��� ��� ����� � �������� �������� ��������� �2 � ��������������.

1. ������ ��������� �������� ���������� ������� �������������������� ��������.

2. ����� ���������� �������, ������� ������� ��� ����� ����� � ���������� �������������.

���������� (=�����) ������������� �������� ������

������ ������������� �� �����������, �.�. ��� �������� ��������.

����������: ������� ������������ + ������. �������� � �������� ��������� ��������������� ��.

���������� ������������ �������� ������������.

���������: ������������ ������������ ��������������� ������������.

������������ �����������

�����������. ������������ ����������� � ��� �������, ��� �������� ����������:

1) ������� ��������� �����������;

2) ����������� �����;

3) ����������� ��� ����������� ���������� ��������;

4) ���������� ������� � ����, � ����� ����������������� ������� ���������.

���������:

= ������������ ������ (�����������) ������������������ ������

+ ����� �������� ������� + ����������� ������;

= ��� ����������� ���������� �������� ����� ������������� ����������� � ��������� �2 ;

= ���������� + ���������� ����;

= ���������� �������� (��. ����);

= ������� �������.

�����:

1) ������������ ����������� ����� �������� � �������� �������� � ��������� ��� �������;

2) ������������ ����������� � ��� ��������� � ���������� ��������������.

���������� ����������� (�����������)

���������� ����������� (�����������) � ��� ����������� � �������� ����� � ���������� ������ �������� �������.

����� ���� ��������� � ������� �������������� ��������, �.�. ��� �������� ���������� ����������������� � ���������������� ��������. ����������� ���������� ������ ������ �� ���������� �������� ��������, �� ����������������������� �������� �� �����������.

������� ��������

������� �������� � ��� ������ ������� �������� ���������� ����������� ����������� ��������� ������������������ ����� 20 ����� � �����.

������� �� � ������� �������� �������� ���������� �������. �������� �� ���� �������������, ��������, �������, ���������� � ��.

��������� �������� �������� ���������� ������� �� �������������� ��������� �������� �������� ��, �.�. �������� �������� � �������� ������ ���� ������������.

������� �������� �������� ���������� ������� ����������� �� ��������� ���������� (��. ������� ��������������� ��).

��������� ������� �������� ���������� �������:

1. ����������� ������������� ������.

2. �������������� ����� ����������� �������������� ������� ���������� ������.

3. ������ ��� ����������� ���������� ������ � ������� ������������� ������.

4. �������.

5. ���������� ����� ������.

6. ���������, ��������������� ������ �� ������ � �������������.

��������� �������� �������� ��

������� �������� ���������� �������

��������������� ������� ��������

1. ����������� ������� (= ������) �������������� (�� ����)

2. �������� � ��������� ��������� ��������������

1. �������� �������������� ����������� ��������� ��������������.

2. ����������� ���������� ��������� �������� ��������

������ ������� ������������ ��������

������ ������� �������� ������� ������

������� ���������

1. ����� ��������� 8% �� ����� ����� �������� � �������� ������ �������������� �������.

2. ����� ��������� 15% �� ����� ����� ��������:

�) ��������� ��;

�) ���������� �������� �������������� ����� �����;

�) ���������� �������������� �������.

3. ����� ��������� 25% �� ����� ����� ��������:

�) ��������� ��;

�) ���������� �������� �������������� ����� �����;

�) ���������� �������������� �������;

�) ��������� ������ ����� � ����� �����.

4. ����� ��������� 40% �� ����� ����� ��������:

�) ��������� ��;

�) ���������� �������� �������������� ����� �����;

�) ���������� �������������� �������;

�) ��������� ������ ����� � ����� �����;

�) ��������� ������������ �������� ��.

����� �������, ������ ������� �������� ������� ������ �������� � ��������� ����������:

1. ���������� ��.

2. ���������� ��������� ��������������� ������ �����.

3. ��������� �������������� ������� ��������.

1. ���������� �� ����� �:

�) �������� ���;

�) �������� �������� � �����;

�) ���������� ����������� ����� � �������;

�) �������� ������ ��������;

�) ������� �� � �������� ������ ������������ ����������.

2. ���������� ��������� ��������������� ������ ����� �������� � ��������������� ����������� ������ � ���� ���������. ������ ���� ���� ����������� � ����������, ���������� ��������� ������� �����������. ��������� ��������� ������� ������.

3. ��������� �������������� ������� �������� ����������� �����, ����� �������� ����� ���������� ��������� ������. �����������:

– ���������� ���������� (�.�. ���������������) ������ ���������;

– ��������� ������������ ������ ���������;

– ������������� �������� �������������� ��������.

��� ��� ����������� ����� � ���������� ��������� ��������������� ������ � ��������� �������� �� ������.

���������������� ������� ��������

1. ������������-���������� ������� �������� ��������� �� ���� ����������������� ������ Na+ � ���������������� � ����� ������������.

��������: ��������������� ����������� ������������� �������� �������������� ��� ������ Na+ ;

������ Na+ ��������� � �������������;

������ �������� �������� ���� �2 �;

������������� ����� �������������;

���������� (������������� �����) ��������������;

������ � ������������ ����� �������.

������������ ����������: ��� ������� ����������������� ��� ��� ������������ ������������� � ��������������� � ������� ����������� ������ Na+ �� ���������. ������ ������: ������������� ���������� ����� ��� ������������ �������������.

2. �������������� �������. ����� ������ �. ���� � ����������, 80-� ���� XX ����.

�������� ��������� ������: 1) ��� ������������� � ���������� ��������� � ����� ����� ���������� ������������ �������������;

2) ������������ ������ � �������������� ��������� ����� � �������� ������������� � ��������;

3) �� ���� ����������������� ������������� �� ���������������� ������ ����������� ��� �����������������: ����������� �������� � ��������� �2 ������������� � ������� �������, ��� ���������� ����� ����������� ���������.

4) �������� �2 ����������� �� ����� ������, ��� ����� ��������� �������� ��������� ���������� �������;

5) ��������� ������� �������� �� �������� �����.

������������ ����������: � �����, ��� ��������� ������� � �������� �������������� ������������� (����������, ������������ � ��.).

3. ����������� � �������������� �������. ��������� 2(���) �������:

= ����������� ������ � ��������������� ��� ��������� �������������� �������;

= �������������� ������ � ��������� ������� ��������� �������������� ������� � �� ������.

�������� � ���������� ��������

�������� �������� � ���������� �������� ����� ����������, �� ��������������� ������. ����� ���������� ������ ��� ���������� ������� �������� ����������������� � ������� ���������� ����.

��� ���� ��� ����������� �������� �������� ������������ ���������� �������� �� ���� ���������, �� ����������� ���������������. ���������� �������������� ��� ���� �� ����������, ������� ����� �������������� ��������� ������ ���������� �������� ����������� �����.

������� ���������:

1) ����������� ��������� ���������;

2) ��������� ����������� ������� � ������������ (=��������� ��������������);

3) ��������� ������������� ������� �������������;

4) �������� ���������������� ���������� � ������� ��++ ;

5) ����������������� ������� ��++ � �������� (���������� �������� ��++) .

��� ��� ������� ��������� � ����������� ��� �������� ���������� ��������������� ������ ��������.

���������� �������� � ���������� ���������� �������� � ���������� ����������� ������������ � �������� ����� � ��������� �2 .

���������� �������� ��� ���������� ����������� � ���������:

= ���������� �������������� ������������ ��������������;

= ����- � �������� ������ ������ ���������;

= ��������� �������� ������� ������.

������� �������: ��� ���������� ������� ������ ��������� ����������� �� �����������. ��� ���������� ������������� �� �����������, ��� ��������, �� ������ ����������, ��������� ���� �������������� ������������ � �������� ���������� ��������� �2 .

���������� � ��������� ���������. ��� �������������� ����������� ��������� ������������� �������������� ������������ � ����������� � �������� ������� ������ � �����.

����������   ..  600  601  602   ..

Источник: https://zinref.ru/000_uchebniki/03200medecina/100_lekcii_medicina_14/601.htm

Публикации в СМИ

Стенозы коронарных артерий классификация

Атеросклероз коронарных артерий с их гемодинамически значимым стенозированием приводит к возникновению различных клинических вариантов ИБС (см. Болезнь сердца ишемическая) • Помимо атеросклероза (более 90% случаев ИБС), ИБС может быть обусловлена артериитами, коллагенозами, тромбозами и эмболиями, аномалиями развития коронарных сосудов и пр.

Частота — см. Болезнь сердца ишемическая.

Этиология в большинстве случаев неизвестна • Основная роль, по-видимому, принадлежит различным нарушениям липидного обмена (см. Гиперлипидемия), выявляемым почти у всех больных ИБС • В части случаев атероматозу сопутствует диффузный дистальный склероз коронарных артерий без локальной липидной инфильтрации их стенки (Х-синдром).

Патофизиология • Сердцу необходимо 0,1–0,2 мл кислорода на 1 г массы в минуту.

Такой интенсивный газообмен возможен в связи с высоким перфузионным давлением в коронарных артериях, отходящих непосредственно из устья аорты, высоким объёмом притока, составляющим 5% ОЦК, и усиленной экстракцией кислорода миокардом (более 75% в покое и почти 100% при максимальной нагрузке) • При стенозировании коронарных артерий менее 70–75% их просвета нарушения перфузии миокарда возникают только при нагрузке, а в покое снижение перфузии не превышает 5% нормальных показателей • Даже при полной окклюзии одной из магистральных коронарных артерий уровень перфузии «скомпрометированной» зоны миокарда снижается лишь на 50% благодаря коллатеральному кровообращению • При гемодинамически значимых стенозах нескольких коронарных бассейнов зависимость нарушения перфузии миокарда в покое от степени стеноза носит почти линейный характер, поэтому многососудистое поражение всегда ассоциируется с худшим прогнозом • Как правило, даже в зоне перенесённого инфаркта сохраняется некоторое количество жизнеспособного миокарда (см. Болезнь сердца ишемическая), поэтому реваскуляризирующие вмешательства улучшают сократительную функцию сердца даже в зоне инфаркта • При оценке степени поражения коронарного русла атеросклерозом и выборе тактики пользуются следующей классификацией.

Классификация атеросклероза коронарных артерий (Петросяна–Зингермана) • Анатомический тип кровоснабжения сердца •• Преимущественно левый (около 10%) •• Преимущественно правый (85–90%) •• Сбалансированный (около 5%) • Локализация поражения •• Ствол левой коронарной артерии (КА) •• Передняя межжелудочковая ветвь •• Огибающая ветвь •• Диагональная ветвь •• Правая КА •• Ветвь тупого края •• Прочие артерии • Распространённость поражения •• Локальное стенозирование •• Диффузное стенозирование • Локализация стенозов •• Проксимальный сегмент артерии •• Средний сегмент артерии •• Дистальный сегмент артерии • Степень стеноза просвета •• Без стеноза •• Умеренная (менее 50%) •• Выраженная (менее 75%) •• Резкая (от 75% до субтотального стенозирования) •• Окклюзия • Коллатеральный кровоток •• Анастомозы между передней межжелудочковой и огибающей ветвями •• Анастомозы между огибающей ветвью и правой КА •• Анастомозы круга Вьессена–Тебезия •• Прочие анастомозы.

Клиническая картина и диагностика.

• Жалобы и объективное исследование — см. Болезнь сердца ишемическая.

• Инструментальные методы •• ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки, ЭхоКГ, радиоизотопное исследование, нагрузочные пробы — см.

Болезнь сердца ишемическая •• Внутрисосудистое УЗИ коронарных артерий ••• Показания: •••• стентирование узких коронарных артерий; •••• рестенозирование после имплантации стентов; •••• неудовлетворительные результаты чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики; •••• сомнительные стенозы, особенно ствола левой КА; •••• стенозы и имплантации стентов в устьях артерий; •••• необходимость оценки протяжённости стеноза и диаметра сосуда перед эндоваскулярными вмешательствами; •••• дополнительные показания находятся в стадии разработки ••• Методика •••• Определяют площади поперечных сечений коронарной артерии, степень стенозирования, поперечную площадь остаточного просвета в области максимального стеноза, протяжённость и индекс эксцентричности бляшки •••• При возможности трёхмерной реконструкции определяют объём бляшки и её структуру на протяжении •••• Исследование в режиме цветового допплеровского картирования проводят при затруднениях в интерпретации площади просвета сосуда, возникающих в области липидных бляшек с тонкой покрышкой, и при стентировании КА, когда измерения просвета КА в области имплантации могут существенным образом влиять на дальнейшую тактику •• УЗИ коронарных шунтов ••• Показания •••• Трансторакальное УЗИ коронарных шунтов на ножках выполняют всем пациентам в ближайшем периоде после коронарного шунтирования •••• Внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов выполняют при эндоваскулярной коррекции стенозов коронарных шунтов в послеоперационном периоде •••• Дополнительные показания находятся в стадии разработки ••• Методика •••• Трансторакальное УЗИ маммарокоронарных шунтов на ножке, коронарных шунтов из желудочно-сальниковой артерии на ножке, а также внутрисосудистое УЗИ коронарных шунтов выполнимы практически у всех пациентов •••• Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутовенозных аортокоронарных шунтов, по-видимому, бесперспективны •••• Чреспищеводное и трансторакальное УЗИ аутоартериальных аортокоронарных шунтов находится в стадии разработки •• УЗИ артерий и вен, используемых в качестве коронарных шунтов ••• Выполняют всем пациентам перед коронарным шунтированием ••• Определяют наличие соответствующих артерий, их диаметр, длину, возможное их стенозирование в случае поражения атеросклерозом или другими патологическими процессами, аномалии развития артерий, объёмный кровоток в них ••• При использовании в качестве коронарных шунтов подкожных вен нижних конечностей выполняют диагностику варикозной болезни ••• При использовании в качестве шунтов внутренних грудных артерий проводят также УЗИ подключичных артерий ••• При УЗИ лучевых и локтевых артерий проводят компрессионный тест Алена для определения анатомического типа кровоснабжения кисти •• Рентгеноконтрастная селективная коронарная ангиография ••• Показания: выполняют всем больным, первично поступившим с диагнозом ИМ, перенёсшим острые коронарные события, при клинической симптоматике пациентам с хроническими формами ИБС, а также при положительных результатах нагрузочного тестирования ••• Методика •••• Обычно рентгеноконтрастную селективную коронарную ангиографию проводят из трансфеморального доступа, но при выраженном атеросклерозе бедренных артерий её можно выполнить из других доступов •••• В большинстве кардиологических центров катетеризацию коронарных артерий проводят по методике управляемого катетера Judkins •••• При исследовании выявляются показатели, указанные в рубрике Классификация атеросклероза коронарных артерий •••• При планировании эндоваскулярного лечения, кроме оценки локализации и степени стенозирования КА, важны наличие, тяжесть кальциноза и ангиоархитектоника коронарных артерий (в частности, извитость артерии, боковые ветви и др.) в области возможного проведения транскатетерной коррекции •••• При планировании коронарного шунтирования получают информацию о структурно-морфологических особенностях коронарной артерии дистальнее стеноза, где может быть наложен коронарный шунт, а также о функционировании коллатерального кровообращения в области нарушенной васкуляризации миокарда.

ЛЕЧЕНИЕ

Лекарственная терапия — см. Болезнь сердца ишемическая.

Хирургическое лечение.

• Показания: в целом показания определяются анатомическим вариантом коронарного атеросклероза, функцией левого желудочка и, в значительно меньшей степени, клинической картиной заболевания.

• Общие показания к эндоваскулярному лечению •• Одно- или двухсосудистое поражение коронарных артерий со стенозом или окклюзией типа А или В по классификации, приведённой ниже •• Внедрение новых методов эндоваскулярного лечения (стентирование, лазерная реваскуляризация) позволяет проводить вмешательства в части случаев при стенозах типа С.

• Ангиографическая характеристика стенозов по типам •• Тип А (минимальный комплекс) ••• Локальный (менее 10 мм) ••• Концентрический ••• Легко проходимый ••• Неизогнутый сегмент (90°) ••• Тотальная окклюзия, существующая более 3 мес, с развитыми коллатералями ••• Невозможность обхода всех крупных ветвей в области стеноза ••• Тромбоз ••• Неправильный контур ••• Выраженный кальциноз.

• Противопоказания к эндоваскулярному лечению •• Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения •• Относительные ••• Стенозы типа С ••• Неблагоприятный ближайший прогноз для жизни из-за сопутствующих заболеваний (например, злокачественных новообразований при отдалённом метастазировании) ••• Диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х-синдром).

• Специфические осложнения эндоваскулярного лечения •• Периоперационный ИМ вследствие диссекции, заворота интимы, спазма или тромбоза коронарной артерии •• Рестенозы вследствие прогрессирования атеросклероза, артериита или гиперпластической реакции в зоне имплантации стентов •• Ложные аневризмы в месте доступа •• Побочные реакции, связанные с использованием контрастных средств.

• Общие показания к коронарному шунтированию •• Гемодинамически значимые стенозы ствола левой КА •• Вариант стволового поражения (стенозы передней межжелудочковой ветви, огибающей ветви, правой КА) •• Двухсосудистое и однососудистое поражение с гемодинамически значимым проксимальным стенозом передней межжелудочковой ветви •• Двухсосудистое поражение без проксимального стеноза передней межжелудочковой ветви при снижении сократительной функции левого желудочка, выраженной ишемии, толерантной к консервативному лечению, а также когда стенозированные сосуды кровоснабжают большой объём жизнеспособного миокарда •• ИМ в ходу или рецидив ИМ, рефрактерный к интенсивной консервативной терапии •• ИМ, сопровождающийся левожелудочковой недостаточностью при наличии стеноза КА, обеспечивающей кровоснабжение жизнеспособного миокарда за пределами развившегося некроза •• Коронарное шунтирование в качестве первичной реперфузионной стратегии в ранние сроки (не позднее 6–12 ч) ИМ с элевацией сегмента ST •• Одно- или двухсосудистое поражение, ставшее причиной возникновения угрожающих жизни желудочковых аритмий, особенно если пациент перенёс реанимацию по поводу аритмической остановки сердца либо существует устойчивая желудочковая тахикардия •• Безуспешность чрескожной транслюминальной коронарной ангиопластики при сохраняющейся ишемии, угрожающей окклюзией коронарной артерии, вовлекающей в зону риска значительный объём миокарда •• Инородное тело в коронарной артерии в позиции, угрожающей прекращением кровотока •• Толерантная к медикаментозной и эндоваскулярной коррекции ишемия жизнеспособного миокарда вне зоны кровоснабжения функционирующего маммарокоронарного шунта к передней межжелудочковой ветви.

• Противопоказания к коронарному шунтированию •• Абсолютные: терминальная стадия недостаточности кровообращения •• Относительные: диффузный дистальный склероз коронарных артерий (Х-синдром); неблагоприятный ближайший прогноз для жизни из-за сопутствующих заболеваний (например, злокачественных новообразований при отдалённом метастазировании).

• Специфические осложнения коронарного шунтирования •• Периоперационный ИМ •• Остеомиелит грудины при лоскутном выделении обеих внутренних грудных артерий •• Ишемия кисти после выделения лучевой артерии при преимущественно лучевом типе кровоснабжения кисти.

Прогноз • Имеет выраженную зависимость от анатомического варианта поражения коронарных артерий, функций левого желудочка, наличия нарушений ритма и сопутствующей патологии • Оперативное лечение мало влияет на прогноз в отношении продолжительности жизни, за исключением случаев трёхсосудистого и стволового поражения • Коронарное шунтирование имеет преимущества перед эндоваскулярной коррекцией в отношении качества жизни, частоты рестенозов и необходимости в повторных вмешательствах • Эндоваскулярное лечение имеет преимущества перед коронарным шунтированием в отношении продолжительности госпитального лечения, его стоимости (в России это справедливо только при необходимости вмешательства на одном сосуде).

Синонимы: Ишемическая болезнь сердца, Коронарная болезнь (сердца).

Сокращения • КА — коронарная артерия

МКБ-10 • I25.1 Атеросклеротическая болезнь сердца

Источник: https://www.sechenov.ru/pressroom/publications/ateroskleroz-koronarnykh-arteriy1/

Мед-Консультация
Добавить комментарий